Urođene bolesti metabolizma mogu se otkriti na rođenju

Šta su urođene bolesti metabolizma, kako se leče i zašto je važan skrining, za Nedeljnik je govorila prof. dr Maja Đorđević, specijalista pedijatrije Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta „Dr Vukan Čupić“.

Šta predstavljaju urođene bolesti metabolizma (UBM) i koliko ih ima?

Urođene bolesti metabolizma (UBM) jesu genetičke bolesti i pripadaju grupi retkih bolesti. Zbog promene na genetičkom materijalu dolazi do smanjene ili odsutne funkcije enzima koji su neophodni za odvijanje metaboličkih reakcija koje služe za razgradnju masti, belančevina i šećera. Kao posledica enzimske disfunkcije, problemi kod osoba sa UBM nastaju zbog nagomilavanja supstrata koji ne može da se razgradi, nedostatka produkta ili stvaranja toksičnih supstanci koji oštećuju brojne organe. Tok ovih bolesti može biti veoma ozbiljan i dovesti do smrti ili trajne invalidnosti.

Broj UBM je više hiljada. Neke su veoma retke i javljaju se kod jedne osobe na milion stanovnika, dok druge imaju veću učestalost pa se javljaju kod jedne osobe na nekoliko hiljada stanovnika. Iako su ove bolesti pojedinačno retke, kao grupa se ne smeju zanemariti. U našoj zemlji broj bolesnika sa fenilketonurijom (teška bolest metabolizma proteina, kod koje nelečeni imaju tešku mentalnu retardaciju) ima preko 100. Česta je i bolest glikogenoza tip 1 kod koje postoji poremećaj u korišćenju šećera sa ozbiljnim padom šećera u krvi i teškim posledicama. Izgleda da smo zemlja sa najvećim brojem bolesnika sa glikogenozom tip 1.

Kada posumnjati na UBM i koliko je teško postaviti dijagnozu s obzirom na to da su retke bolesti?

To je jedno od ključnih pitanja pošto one nemaju specifičan način ispoljavanja, dugo se traga za dijagnozom a neke mogu veoma uspešno da se leče. Iz pomenutih razloga treba rano, idealno na rođenju, iz kapi krvi uraditi određene biohemijske analize i postaviti dijagnozu bolesti. Lečenje podrazumeva određeni način ishrane, primenu vitamina, a nekada su neophodni veoma skupi lekovi kojima se nadoknađuje enzim koji nedostaje. Ne mogu sve UBM da se dijagnostikuju jednostavno skriningom na rođenju te treba misliti na njih i kasnije. Doktori znaju da kada je kod dece zahvaćeno više organa kao što su jetra, bubrezi, srce, ili kad postoje određene promene u krvnim analizama, postoji mogućnost da su u pitanju ove retke bolesti. Treba imati u vidu da iako su u pitanju genetičke bolesti nekada je potrebno više meseci ili godina da bi se bolest ispoljila.

Koliki je značaj skrininga u otkrivanju ovih bolesti?

Skrining (program ranog otkrivanja bolesti) trebalo bi da postoji u medicini za sve bolesti kod kojih se ranim otkrivanjem i ranom primenom lečenja može značajno uticati na tok bolesti. U našoj zemlji se na rođenju od urođenih bolesti metabolizma otkrivaju samo fenilketonurija, a od drugih bolesti kongenitalna hipotireoza, zatim cistična fibroza (CF) i spinalna mišićna atrofija (SMA). Otkriva se i poremećaj sluha kada dete ne čuje da bi se nešto primenilo što pre da bi dete moglo da čuje i da priča. Kada se fenilketonurija otkrije skriningom i bolest potvrdi u našem Institutu deca počinju da se leče posebnim načinom ishrane i normalno žive a u suprotnom bi bili teško mentalno retardirani i imali epilepsiju. I pomenute druge bolesti se uspešno leče inače bi nelečene dovele do teških invaliditeta pa i smrtnog ishoda. Novorođenački skrining na fenilketonuriju i kongenitalnu hipotireozu sprovodi se u Srbiji od 1983. godine, dok je sa ranim otkrivanjem CF I SMA započeto poslednjih godina.

Na koji način se sada sprovodi skrining u Srbiji za UBM i kako se može unaprediti?

Naš problem je što je fenilketonurija jedina urođena bolest metabolizma koja se kod nas dijagnostikuje na rođenju. Ali u celoj Evropi, izuzev u Albaniji, Bosni, Makedoniji, Crnoj Gori i nekim zemljama bivšeg SSSR-a, skriningom se dijagnostikuje preko 30 urođenih bolesti metabolizma i uspešno leči. Prošireni metabolički skrining sprovodi se preko deset godina. Veoma je važno da se skrining proširi i kod nas jer je to jedini način da se pomogne ovoj deci. Mi ne znamo koliki je broj dece oštećen ili završio fatalno jer nemamo prošireni skrining. Naravno logično je zaključiti da ne možemo da znamo ni koja je učestalost ovih bolesti kod nas, što je dobro poznato u svetu i značajno je za preduzimanje određenih organizacionih i drugih mera.

Jedna od karakteristika UBM je da daju koštane manifestacije, u kom uzrastu se one javljaju?

Neka deca sa UBM se rode sa koštanim deformitetima, ili prelomima kostiju. Koštani deformiteti se mogu videti još dok je dete u stomaku ili se javljaju tokom prvih godina života. Jedan oblik genetskog rahitisa takođe pripada grupi UBM, a vezuje se za poremećaj metabolizma fosfora. Koštani deformiteti kod dece se dobro primećuju, bilo da su u pitanju krive noge, kratki ekstremiteti, neobičan izgled grudnog koša ili lobanje. Tu decu je neophodno da vidi pedijatar.

Šta je hipofosfatazija i kako posumnjati na ovu bolest?

To je isto genetska bolest gde je smanjena aktivnost enzima alkalne fosfataze, zbog čega dolazi do poremećaja u mineralizaciji kostiju. Kost ima dva dela, mineralni gde su soli kalcijuma i fosfora koji daju tvrdinu i deo gde su kolagena vlakna i zbog čega su kosti elastične. Ovde postoji poremećaj u mineralizaciji i nekada te promene koje se viđaju kod hipofosfatazije mogu da podsećaju na rahitis. Kada je enzim potpuno neaktivan, promene mogu da budu toliko izražene da dete koje se rodi skoro nema šanse za preživljavanje jer nema razvoj brojnih kostiju u organizmu. Kod blažih oblika mogu se javiti deformiteti kostiju (npr. krivljenje) tokom detinjstva, postoji problem sa zubima što je važna karakteristika bolesti. Ovaj metabolički poremećaj može da remeti metabolizam vitamina B6 zbog čega se javljaju i epileptički napadi. Dakle, to je veoma kompleksna bolest koja može da se ispolji veoma teško i sa ranim smrtnim ishodom ali i sa kasnim simptomima i znacima, diskretnim simptomima, mišićnim bolovima i problemima sa zubima.

Kako se HPP dijagnostikuje i leči?

Možemo da kažemo da se jednostavno leči – ovim enzimom koji nedostaje. Kada se postavi dijagnoza i dokaže da je taj enzim smanjen, on se nadoknađuje. I to ima smisla kod onih koji imaju izražene koštane probleme i tu dođe do značajnog poboljšanja. Međutim dijagnozu nije lako postaviti. Najvažniji biohemijski pokazatelj ove bolesti je snižen nivo alkalne fosfataze (AF) u krvi. Alkalna fosfataza se često određuje kod dece koja imaju koštanih problema. Pedijatri obraćaju pažnju samo na povišenu alkalnu fosfatazu a ne i na sniženu što znatno otežava dijagnozu ove bolesti. Isto tako neke laboratorije nemaju opseg normalnih vrednosti u odnosu na uzrast a on se razlikuje posebno kod dece. Najlakši oblici prođu nekako neotkriveni pa tek kada nastanu komplikacije u kasnom životnom dobu postavi se dijagnoza.

Mi trenutno nemamo dijagnostikovane ove pacijente, pamtim da je u prošlosti bilo jedno dete koje je imalo težak oblik ove bolesti ali u to vreme nije bilo lečenja pa se izgubilo iz praćenja. Često počinjemo da pričamo o bolestima i da ih prepoznajemo kada postoji lek što nije neuobičajeno.

Kako objašnjavate da uprkos jednostavnom testu nivoa ALP kao jednog od znakova za HPP i dalje nemamo prepoznatih pacijenata sa ovom dijagnozom? Šta nam još nedostaje kako bismo na vreme prepoznali da neko ima HPP?

Suština je da kada roditelji primete koštane probleme kod deteta ili bolove u kostima trebalo bi da se jave doktoru, a sa druge strane doktori koji su na prvoj liniji fronta iz primarne zdravstvene zaštite, prepoznaju da dete ima koštane probleme, da ga dalje pošalju na ispitivanje i da se gleda alkalna fosfataza kada je snižena.

Iz vašeg iskustva, šta za pacijente znači primena terapije koja menja tok urođenih bolesti metabolizma, uključujući i HPP, i da li su lekovi dostupni pacijentima u Srbiji?

Lekovi za UBM deluju na različitim nivoima. Smanjuje se unos supstrata koji ne može da se razgradi, nadoknađuje se enzim koji nedostaje, nadoknađuje se produkt koji se ne stvara, uklanjaju se toksične supstance, a možda bi idealno bilo da se ispravi genetička greška, što se još uvek u potpunosti ne primenjuje. HPP se leči davanjem enzima koji nedostaje. Koliko vidimo prema podacima iz literature i na osnovu iskustva kolega iz drugih zemalja, rezultati su jako dobri. Većina lekova za UBM je u Srbiji o trošku Fonda. Budžetski Fond za retke bolesti obezbeđuje veoma skupe lekove za veliki broj bolesnika, ali ne sve kojima je lečenje potrebno.