Mijastenija gravis se do pre nekoliko decenija smatrala veoma teškom bolešću kod koje je stopa smrtnosti iznosila oko 25-30%. Međutim, razvojem dijagnostike koja je omogućila rano prepoznavanje i adekvatno lečenje ovih pacijenata, a posebno dostupnošću savremene terapije koja nam stoji na raspolaganju, prognoza bolesti se značajno poboljšala, tako da većina pacijenata danas vodi potpuno normalan život, kaže dr Ivana Basta, neurolog, sa Klinike za neurologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UKCS).
Šta je mijastenija gravis i kako se razlikuje od ostalih neuromišićnih poremećaja? Koga najčešće pogađa?
Mijastenija gravis je stečena autoimuna bolest neuromišićne spojnice kod koje antitela usmerena prema različitim antigenima postsinaptičke membrane mišića dovode do poremećaja neuromišićne transmisije. Bolest se klinički prezentuje u vidu promenljive slabosti i prekomerne zamorljivosti skeletnih mišića, dok su glatki mišići i srčani mišić pošteđeni. Osnovna klinička karakteristika po čemu se ona razlikuje od ostalih neuromišićnih poremećaja jeste postojanje izrazitih fluktuacija mišićnih slabosti tokom dana. Pacijenti se po pravilu bolje osećaju u jutarnjim časovima i nakon odmora, kada su simptomi bolesti blago izraženi ili potpuno odsutni, dok se u popodnevnim i večernjim časovima, kao i nakon zamora i fizičkog opterećenja simptomi bolesti pogoršavaju. Ovo je jedina bolest čiji se simptomi značajno smanjuju ili potpuno nestaju nakon primene antiholinesteraznog leka, što se koristi u svakodnevnom kliničkom radu kao brzi dijagnostički test za potvrdu bolesti.
Bolest ima dva pika obolevanja, prvi se beleži između 20. i 30. godine života, sa većom učestalošću obolevanja žena, čak četiri puta većom u odnosu na muškarce, i drugi pik, posle 60. godine života sa podjednakim obolevanjem oba pola.
Koji su rani znaci ili simptomi koji obično dovode do dijagnoze mijastenije gravis?
Mijastenija gravis kod 60-85% obolelih počinje očnim simptomima u vidu spuštanja jednog ili oba kapka, najčešće asimetrično i/ili pojavom duplih slika. Pomenuti simptomi se tipično javljaju u popodnevnim i večernjim časovima, nakon dužeg čitanja, učenja, gledanja TV ili u toku vožnje. U periodu od dve godine bolest se kod 85% obolelih generalizuje sa zahvatanjem i ostalih mišićnih grupa. Često kod ovih pacijenata postoji slabost i zamorljivost mišića za žvakanje, globalna slabost mišića lica, smetnje u govoru sa izmenom boje glasa i „govorom kroz nos“, otežano gutanje sa zagrcnjavanjem i vraćanjem tečnosti na nos. Pored toga, u kliničkoj prezentaciji ovih pacijenata postoji i otežano održavanje glave u uspravnom položaju usled slabosti mišića vrata, slabost i zamorljivost mišića ruku i nogu, sa poteškoćama pri obavljanju uobičajenih svakodnevnih aktivnosti, kao što su oblačenje, češljanje, pranje zuba, brijanje, ustajanje sa stolice ili penjanje uz stepenice, zbog čega su neophodne pauze tokom izvođenja ovih aktivnosti. U najtežim slučajevima mogu se javiti i smetnje sa disanjem, što zahteva hitnu hospitalizaciju pacijenata u jedinice intenzivnog lečenja.
Jedan od simptoma je fluktuirajuća mišićna slabost (fluktuirajuća znači promenljiva slabost), pa se to može pripisati opštem umoru. Na koje simptome bi ljudi trebalo da obrate pažnju u prepoznavanju mijastenije gravis, odnosno kada bi trebalo da se obrate neurologu?
Kao što je poznato, mišićna slabost i osećaj zamora mogu biti prisutni i kod drugih bolesti, kao što su anemija, maligne bolesti, endokrinološki poremećaji ili depresija, međutim ono što je tipično i što razlikuje mijasteniju gravis od pomenutih oboljenja jeste upravo postojanje dnevnih fluktuacija navedenih simptoma i znakova bolesti, sa pogoršanjem stanja tokom dana, kao i nakon ponavljane mišićne aktivnosti i fizičkog napora.
Koliko takvih bolesnika ima u našoj zemlji, da li postoji registar pacijenata?
Mijastenija gravis spada u grupu retkih neuroloških bolesti od koje godišnje u svetu oboli oko 8-10 osoba na milion stanovnika. Shodno boljem prepoznavanju i dijagnostikovanju bolesti, kao i savremenoj terapiji koja nam stoji na raspolaganju, poslednjih decenija se beleži značajan porast broja obolelih koji iznosi 150-250 slučajeva na milion stanovnika. Imajući u vidu da je Klinika za neurologiju UKCS referentni centar za lečenje neuromišićnih oboljenja u našoj zemlji, epidemiološki podaci ukazuju da se kod nas dijagnostikuje i leči između 1800 i 2000 pacijenata sa mijastenijom gravis.
Kako bolest utiče na kvalitet života pacijenata i sa kakvim se izazovima bolesnici susreću?
Imajući u vidu da je mijastenija gravis hronična bolest koja često traje i čitavog života bolesnika, ona ima značajan uticaj na njihovo svakodnevno funkcionisanje. Smatra se da je upravo hronicitet same bolesti razlog što se kod većine obolelih, pa čak i onih sa blagom kliničkom slikom, mogu javiti izraženi emocionalni problemi koji se odražavaju na uobičajene aktivnosti i funkcionisanje pacijenta. To je od posebne važnosti kada se ima u vidu da ova bolest uglavnom pogađa osobe u mlađem odraslom dobu, kao i radno aktivno stanovništvo, i odražava se na sve aspekte njihovog funkcionisanja. Zbog toga je važno da se pri sagledavanju celokupnog stanja pacijenata pored objektivnog neurološkog nalaza, neosporno mora uzeti u obzir i subjektivna percepcija simptoma i znakova bolesti od strane svakog pojedinca. Jedan od razloga ovakvog stava je postojanje dnevnih fluktuacija mijasteničnih tegoba, tako da se njihovo prisustvo i uticaj na funkcionalnu onesposobljenost lakše može definisati iz perspektive samih pacijenata nego samo na osnovu kliničkog pregleda lekara.
Kako se naše razumevanje ove bolesti poboljšalo tokom godina? Postoji li određeni napredak i nova otkrića na tom polju poslednjih godina koji bi ulivali nadu pacijentima?
Mijastenija gravis spada u najbolje definisano autoimuno oboljenje, čija je patogeneza danas značajno rasvetljena. Poznato je da grudna žlezda ili timus ima važnu ulogu u započinjanju autoimunog procesa sa aktivacijom imunskog sistema pacijenata i produkcijom specifičnih antitela. Pokazano je da prisustvo pomenutih antitela utiče kako na kliničku prezentaciju, tako i na terapijski odgovor, tok i prognozu bolesti, zbog čega je veoma važno određivanje profila antitela kod svakog pacijenta pre započinjanja lečenja u cilju efikasnijeg personalizovanog terapijskog pristupa. U sklopu dijagnostičkog postupka je kod svih pacijenata neophodno uraditi i CT pregled grudnog koša, sa osvrtom na grudnu žlezdu, od čega takođe zavisi tok i ishod bolesti, kao i odluka oko daljeg lečenja.
Koje su mogućnosti lečenja mijastenije gravis, koliko su našim pacijentima dostupni inovativni lekovi i koji su najveći izazovi u lečenju takvih pacijenata s obzirom na to da je najveća progresija bolesti prvih par godina od postavljanja dijagnoze kada bi trebalo uvesti ciljanu terapiju?
Nakon postavljanja dijagnoze, cilj lečenja obolelih je uspostavljanje kontrole simptoma bolesti, a zatim se primenom dugoročne kauzalne terapije omogućava poboljšanje stanja i postizanje remisije bolesti. Osnovni postulat u lečenju ovih pacijenata podrazumeva individualizovani pristup koji je determinisan formom i težinom bolesti, kao i postojanjem drugih pridruženih oboljenja koja utiču na izbor terapije. Simptomatska terapija, koja omogućava ublažavanje simptoma bolesti, obuhvata primenu inhibitora acetil-holinesteraze, čiji je predstavnik piridostigmin-bromid. Kauzalno lečenje je usmereno na patogenetski proces koji leži u osnovi bolesti i obuhvata širok spektar različitih imunosupresivnih lekova, među kojima kortikosteroidi predstavljaju lekove prvog izbora. U daljem toku se ova terapija može kombinovati sa drugim standardnim imunosupresivnim lekovima, kao što su azatioprin, ciklosporin i slično, a što dovodi do značajnog poboljšanja stanja kod 50-75% pacijenata.
Pošto je u pitanju retka bolest koja zahteva specifičan pristup u lečenju i standardna imunoterapija ne omogućava oporavak kod svih bolesnika, šta se može učiniti kako bi bolesnici primili i noviju inovativnu terapiju?
I pored činjenice da je mijastenija gravis bolest kod koje je postignut dramatičan napredak u lečenju od početka dvadesetog veka do danas, poznato je da kod oko 15-20% pacijenata izostaje povoljan odgovor na standardnu imunosupresivnu terapiju. Dugoročna primena standardne imunosupresivne terapije često dovodi do pojave brojnih neželjenih efekata zbog čega je neophodno smanjenje ili potpuna obustava njihove primene iako nije postignuta željena kontrola bolesti. Upravo u ovim situacijama se preporučuje primena novih inovativnih lekova koji deluju selektivnije na tačno određene patogenetske mehanizme koji leže u osnovi bolesti, štedeći preostali deo imunog sistema. Njihova prednost se ogleda u bržem početku delovanja terapije, a efikasnost je potvrđena u nedavno sprovedenim kontrolisanim randomizovanim studijama, nakon čega su ovi inovativni lekovi registrovani za lečenje pacijenata sa mijastenijom gravis u mnogim zemljama Evrope i Sjedinjenim Američkim Državama. U našoj zemlji je dostupna terapija refraktarnih pacijenata monoklonskim antitelom, lekom koji je registrovan u Srbiji za druge indikacije, ali je na osnovu dosadašnjih studija potvrđeno da efikasno deluje i u lečenju najtežih formi mijastenije gravis. Svakako se nadamo da će u skorijoj budućnosti i ostali inovativni lekovi biti registrovani u Srbiji i postati dostupni pacijentima kod kojih se standardnom imunosupresivnom terapijom ne postiže poboljšanje stanja.
Prognoza mijastenije gravis je dobra, dve trećine pacijenata živi potpuno normalan život, od kojih jedna trećina nakon izvesnog vremena ne uzima nikakvu terapiju. Međutim, kod trećine bolesnika i pored primenjene terapije zaostaju izvesni simptomi koji dovode do ograničenja aktivnosti, i upravo su oni kandidati za primenu inovativne imunoterapije u cilju postizanja remisije bolesti.
Tagovi
