Dr Tomica Milosavljević: Oko 40 odsto malignih bolesti moglo bi da se izbegne

Profesor dr Tomica Milosavljević, specijalista interne medicine i supspecijalista gastroenterohepatologije, ima četiri decenije iskustva kao lekar. Bio je ministar zdravlja u periodu od 2002. do 2011. godine, a posle toga se posvetio karijeri redovnog profesora na Medicinskom fakultetu u Beogradu i radu na klinici Euromedik. U intervjuu za Nedeljnik govorio je o bolestima, prevenciji i lečenju širokog spektra oboljenja digestivnog trakta.

Poslednjih godina se često spominje mikrobiota i mikrobiom i uticaj koji imaju na zdravlje. Koliki je stvarni uticaj mikrobiote na zdravlje i da li se precenjuje ili je dosad bio potcenjen?

Šta uopšte znači gastrointestinalna mikrobiota? Ono što smo nekada zvali „crevna flora“. Gastrointestinalna mikrobiota je pojam pod kojim podrazumevamo mikroogranizme koji kolektivno naseljavaju ekosistem digestivnog sistema čoveka, a mikrobiom je skup genoma mikroorganizama u jednom ekosistemu. U našem digestivnom sistemu, od usta do završnog dela creva živi najviše bakterija, nešto malo virusa, gljivica, mikroorganizmi arhea – koji su jednoćelijski i nemaju jedro. Digestivni trakt svakog čoveka gusto je naseljen crevnom mikrobiotom – ekosistemom oblikovanim genetskim i spoljašnjim faktorima koji čini nekoliko hiljada vrsta mikroorganizama – nedavno je publikovano prvih 1000 definisanih vrsta.

Čovek ima ukupno 23.000 gena u ćelijama svog organizma, a bakterije u našim crevima poseduju milion gena. Ima ih ukupno oko 100.000 milijardi u svakom mililitru crevnog sadržaja, u oko 2000 različitih vrsta. Kultivisanje je teško jer je većina anaerobna sa veoma otežanim uslovima kultivisanja, ali su novi metodi molekularne genetike omogućili pouzdano identifikovanje vrsta mikroorganizama. Ljudska vrsta svrstava se u tri „enterotipa“ po tome koje bakterije dominiraju u crevima – a ne po tome koje smo rase ili gde živimo. Postavlja se pitanje da li mi, gospodari prirode, nosimo bakterije u svojim crevima, ili su one glavne, a mi im samo služimo kao nosači. Istina je po svoj prilici da je zajednički život, na obostranu korist – simbioza, prava definicija.

Molekularna biologija omogućila nam je poslednjih godina da prvi put steknemo uvid u sastav crevne mikrobiote.

Mi se rađamo sa mikroorganizmima u stomaku. A koliki je njihov značaj za nastanak bolesti?

Kad se rodimo prirodnim putem, nasledimo oko 40% crevne mikrobiote, dok je sastav potpuno različit kad je rođenje carskim rezom, i kod te dece je veća verovatnoća od nastajanja alergija i ekcema tokom života. Kasnije, sastav mikrobiote i raznovrsnost menjaju se sa starenjem, načinom ishrane, uzimanjem lekova. Način ishrane u prve dve godine glavni je faktor koji određuje koje ćemo bakterije imati u crevima. Značaj mikrobiote je veliki u varenju i apsorpciji korisnih materija, ali i u formiranju odbrambenog, imunskog sistema.

Dokazana je veza promena crevne mikroflore-mikrobiote sa nastankom gojaznosti, šećerne bolesti, metaboličkog sindroma; izgleda da je veliki značaj u nastajanju bolesti organa za varenje hrane, nervoznog debelog creva, zapaljenjskih bolesti creva, ali i nekih malignih bolesti, kao što je rak debelog creva. Sastav crevne mikroflore ima važnu ulogu i u regulisanju ponašanja. Postoji veoma važna dvosmerna komunikacija, interakcija između mozga i digestivnog sistema, u kojoj bakterije i te kako učestvuju.

Dvadeset prvi vek biće sigurno u znaku stabilne i očuvane crevne mikrobiote kao jednog od presudno važnih kriterijuma digestivnog zdravlja – pored efikasnog varenja, odsustva bolesti organa za varenje, efektivnog odbrambenog sistema i subjektivnog osećaja blagostanja.

Od kojih gastroenteroloških problema najčešće pate građani Srbije i koliko na to utiče način života, običaji, ishrana, predrasude i neznanje, odnosno koliko mi sami utičemo na stvaranje bolesti stomaka, od želuca pa do jednjaka?

Bolesti digestivnog sistema su značajan deo opterećenja društva hroničnim nezaraznim bolestima. Veliki izazov za gastroenterologa je da ne propusti ozbiljnu organsku bolest, bila ona zapaljenjska ili tumorska. Različite bolesti mogu da se manifestuju na sličan način, a jedna bolest može da ima više načina ispoljavanja – zbog toga je metod isključivanja i diferencijalno-dijagnozni pristup glavni u našem radu.

Više od polovine pacijenata u ambulantnom radu gastroenterologa ima funkcionalnu bolest, bez poznatog organskog supstrata – među njima je dispepsija oko 30% opšte populacije. Dispepsija je klinički sindrom koji obuhvata grupu simptoma kao što su bol u epigastrijumu, osećaj punoće i rane sitosti, tj. simptoma koji mogu biti udruženi sa brojnim gastrointestinalnim poremećajima. Pomenuti simptomi najčešće nastaju kao posledica problema u gornjem delu gastrointestinalnog trakta (jednjak, želudac i duodenum) i često su povezani sa jelom. Kao česti simptomi se obično navode bol ili nelagodnost u predelu želuca, gorušica (goreće senzacije u donjem delu grudnog koša), nadimanje, podrigivanje, osećaj punoće i rane sitosti, mučnina i povraćanje.

Refluksni ezofagitis predstavlja takođe čest problem sa porastom proteklih 30 godina svuda u svetu – opšta prevalenca je oko 30%.

Sindrom iritabilnog kolona – sa dominacijom zatvora, ili proliva, ili naizmenično smenjivanje proliva i zatvora – takođe predstavlja čest problem, a procenat učestalosti je dvocifren.

Kako moderan način života utiče na celokupni gastrointestinalni trakt, odnosno koje su to „nove bolesti“ sistema organa za varenje?

Poslednjih trideset godina petostruko više ljudi starosti od 25 do 45 godina pati od refluksnog ezofagitisa. Smatramo da je to rezultat kombinacije modernog načina života, neredovne ishrane, pušenja duvana i preterivanja sa alkoholom, kao i hroničnog stresa.

Oko 40% malignih bolesti moglo bi da se izbegne pravilnim preventivnim postupanjem i izbegavanjem rizičnih faktora ponašanja.

Presudno je izbegavanje gojaznosti, održavanje stalne fizičke aktivnosti, ne pušiti, umereno (ili uopšte ne) konzumirati alkoholna pića, jednom nedeljno jesti ribu, češće živinsko, a ređe crveno meso i mesne prerađevine, svakog dana bar 300-500 g svežeg voća i povrća, crni hleb umesto beli, i uopšte više biljnih vlakana u ishrani – to bi bili praktični saveti kako sačuvati zdrav digestivni sistem. Umerenost i redovnost su dve ključne reči, što se ishrane tiče.

Osobe koje imaju produženi kovid su u većem riziku da imaju i gastroenterološke probleme, pokazuje nedavno istraživanje. Sa kakvim ste se problemima susretali vi i pacijenti i da li je produženi kovid uvek prepoznat kao uzrok ovih problema?

Neki od neobičnih simptoma COVID-19 uključuju gastrointestinalne simptome, kao što su mučnina, povraćanje ili dijareja – sami ili sa drugim simptomima COVID-19. Ovi simptomi se ponekad razvijaju pre groznice i problema respiratornog sistema. Do jedne trećine pacijenata sa COVID-19 ima gastrointestinalne tegobe. Dijareja je najčešći GI simptom, koji pogađa 11,5% pacijenata. Mučnina i povraćanje su bili na drugom mestu po učestalosti sa 6,3%, a bol u stomaku na trećem mestu sa 2,3%. Pacijenti sa teškim oblikom COVID-19 su posebno izloženi velikom riziku od razvoja gastrointestinalnih komplikacija. Neke od ovih komplikacija uključuju akutno oštećenje jetre i povišene transaminaze, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, ileus, akutnu pseudoopstrukciju debelog creva i mezenteričnu ishemiju.

Skoro dve trećine pacijenata sa teškim oblikom COVID-19 razvijaju povišene transaminaze jetre. Akutni holecistitis je široko prijavljen kod pacijenata sa COVID-19, posebno onih koji su kritično bolesni.

Akutni pankreatitis je takođe zapažen kod pacijenata sa COVID-19, posebno kod onih sa kritičnom bolešću. Međutim, veza između COVID-19 i akutnog pankreatitisa još uvek nije jasna.

Koliko je minimalno invazivna hirurgija doprinela savremenoj gastroenterologiji, koliko se toga promenilo u procedurama, koje nove procedure vi sada primenjujete?

Minimalno invazivna hirurgija predstavlja ogroman prodor u lakše i efikasnije lečenje – počelo je sa laparoskopskim operacijama žučne kesice, a danas se može govoriti o trendu da se skoro svaka operacija može da uradi sa manje invazivnim hirurškim „otvaranjem“ trbuha – ovaj trend se nastavlja i obogaćuje novim tehnikama, kombinacijama sa endoskopijom i neosporno se radi o novoj stranici u istoriji medicinskih uspeha.

Koliko je privatna lekarska praksa napredovala u Srbiji od vremena kada ste bili ministar zdravlja i na čemu bi trebalo raditi kako bi ove usluge bile dostupnije većem broju građana?

Uslovi i zahtevi u propisima, za osnivanje i rad u zdravstvenom sistemu naše zemlje jednaki su, bez obzira na vlasništvo – državno ili privatno. Zdravstvena usluga treba da bude kvalitetna, standardizovana i održivo finansirana. Jednim delom, kroz obavezu licenciranja zdravstvenih radnika i mogućnost za akreditovanje zdravstvenih ustanova – obezbeđuju se preduslovi za stalno usavršavanje kvaliteta pruženih usluga, bez obzira u kojoj registrovanoj ustanovi-praksi se pružaju.

Poslednjih 30 godina privatna praksa i rad u privatnim zdravstvenim ustanovama razvija se stalno i sada predstavlja respektabilan potencijal. Od definisane zdravstvene politike i održivog finansiranja zavisi na koji način i u kolikoj meri će usluge dolaziti do građana kada su im neophodne – bilo da su preventivne ili usluge lečenja.