„Krizni štab se samoukinuo, političari kao ambiciozne neznalice zbunili su građane…“: Veliki intervju sa dr Draganom Delićem

Skok zaraženih od koronavirusa pokrenuo je mnoga pitanja ali ono najvažnije je da li je ovakav scenario mogao biti sprečen i šta nas tek sad očekuje. Ko je pogrešio, šta nije trebalo da dozvolimo da se desi, da li je odlučivala politika, a ne struka, koliko su skoku zaraženih doprinele pune tribine i izbori, da li su mere prerano ukinute, kakve će biti posledice – o tome i o drugim važnim pitanjima o koronavirusu govorio je prof. dr Dragan Delić, infektolog-hepatolog, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu i bivši direktor Klinike za infektivne i tropske bolesti

Zašto se u Srbiji dogodio skok zaraženih, da li je u pitanju drugi talas, jer neki stručnjaci kažu da je i to teorijski moguće, ili je to posledica preranog slabljenja mera i opuštanja, odnosno neodgovornosti, neznanja i grešaka?

U vremenu ljudskog trajanja, generalno gledano, postoje planske, stručne, promišljene i postepene mere na jednoj strani, a na drugoj strani iznuđene, ishitrene, nepromišljene i nestručne mere. Tako je i u epidemiologiji, najvažnijoj grani humane medicine kada su u pitanju epidemije, odnosno pandemije. Uz prateću nelagodnost, podsećam da su epidemiolozi iz Kriznog štaba oko 1. maja počeli da pričaju o postignutom „kompromisu“ pri donošenju protivepidemijskih mera, potpuno nepoznatoj kategoriji u egzaktnoj nauci. Celokupna strategija borbe protiv pandemije, preko noći, svedena je na ličnu odgovornost.

Praktičnim (samo)ukidanjem Kriznog štaba (KŠ) pre osam nedelja, stvoren je i prostor da pojedinci iz KŠ neodgovorno iznose nedokazane i netačne stavove „da je virus oslabio“ i da je „epidemiološka situacija stabilna“ ili „pod kontrolom“. Konstantno uključivanje političara kao spasitelja i ambicioznih neznalica, unelo je dodatnu podelu i zbunjenost u ionako podeljen narod. Zbog kolopleta političkih i stručnih stavova u konačnici nije postignuto neophodno saglasje, razumevanje i podrška za plansko i postepeno ublažavanje protivepidemijskih mera. Zato su, između ostalog, ravnodušje i svejednoća pojedinaca o ličnoj odgovornosti poprimili epidemijske razmere.

Uz prateću nelagodnost, podsećam da su epidemiolozi iz Kriznog štaba oko 1. maja počeli da pričaju o postignutom „kompromisu“ pri donošenju protivepidemijskih mera, potpuno nepoznatoj kategoriji u egzaktnoj nauci. Celokupna strategija borbe protiv pandemije, preko noći, svedena je na ličnu odgovornost

Govori se uporno o ličnoj odgovornost svakog građanina, ali kolika je odgovornost države koja bi trebalo da štiti građane i sprovodi određene mere? Koliko je u tom pogledu održavanje sportskih događaja, pa i izbora bilo bezbedno, odnosno rizično po zdravlje stanovništva i doprinelo trenutnoj epidemiološkoj situaciji?

Ništa se ne može dogoditi bez uzroka. Po ukidanju vanrednog stanja, labavu i ranjivu ravnotežu uspostavljenu strogim restriktivnim merama, narušila su masovna okupljanja na fudbalskim i teniskim terenima, klubovima, splavovima, svadbama itd. Eklatantan primer neodgovornosti i urušavanja zdravorazumskog pristupa u borbi protiv pandemije ipak su obeležili predstavnici vlasti tokom proslave izborne pobede. To je bila izrazito negativna poruka, posebno za mlade, kojima je KŠ uporno ponavljao da sloboda kretanja i okupljanja implicira ličnu odgovornost. I taj stav KŠ nije bio sporan. „Naša sloboda se završava tamo gde počinje sloboda drugog“ (Laš Svensen, 1970, norveški profesor filozofije). Gubitak autoriteta i poverenja u KŠ omogućio je pojavu neprihvatljivih i destruktivnih stavova, kao na primer, niko ništa ne zna ili svi sve znamo, niko nikome ništa ne veruje itd. Pa i stav člana KŠ, da posle šest meseci pandemije „ništa ne znamo o virusu“, uneo je defetističku notu. Pogrešan je bio i stav epidemiologa da se „virus vraća“ – on nije ni otišao.

U Italiji i Španiji je virus eksplodirao posle utakmica. Da li smo sve što se dešava sada u Srbiji (rast broja zaraženih, redovi ispred klinika…) mogli da sprečimo ili znatno ublažimo da nismo „zažmurili“ i da smo učili na tuđim greškama?

Neprihvatljiv je bio stav ministra zdravlja, a i članova KŠ, da „kako se budemo ponašali, tako će nam i biti“. Na taj način, kompletna odgovornost je prebačena na pojedinca, a abolirani su od odgovornost država, zdravstveni sistem i Krizni štab. U isto vreme, pravovremene, stručno utemeljene i uravnotežene mere mogli smo da potražimo i u komšiluku (Austrija, Slovenija, Hrvatska, Slovačka itd.), a ne da trijumfalno i papagajski ponavljamo da smo postigli fantastičan uspeh izbegavši „italijanski scenario“. Od njih smo mogli da naučimo „da od jednog udara hrast ne pada“. Sa druge strane, stalno i uporno poređenje sa gorima od nas, zamagljivalo je realno sagledavanje problema i usvojenih mera.

Pogrešan je bio i stav epidemiologa da se „virus vraća“ – on nije ni otišao

Na početku pandemije stigao je SMS da nam preti italijanski i španski scenario. Da li nama sada zaista preti takav scenario?

Ukoliko se krećemo u naučno i stručno zacrtanom koordinatnom sistemu, tzv. italijanski scenario nama nije pretio ni u jednom trenutku. Sticajem srećnih okolnosti Srbija je imala šansu da se početkom ove godine blagovremeno pripremi za nadolazeću epidemiju, odnosno nismo bili prvi na udaru i mogli smo da učimo od drugih, na primer od Kineza. Značajne su razlike i u gustini naseljenosti, starosti stanovništva, brojnosti štićenika u domovima za stare, brojnosti kineskih fabrika i radnika, organizaciji zdravstvenog sistema itd. Istine radi, zbog naše početne neozbiljnosti, površnosti i neznanja, „platili“ smo mnogo veću cenu nego što je to bilo realno za očekivanje. Značajan je i suštinski neprihvatljiv broj inficiranih korisnika domova za stare, zdravstvenih radnika, pripadnika policije i vojske, i to traži posebno stručno razmatranje i odgovornost. I ovom prilikom iskazujem divljenje za samopregoran rad i očovečenje zdravstvenih radnika, ali se bojim da će sadašnje razbuktavanje pandemije sa značajnim brojem vitalno ugroženih bolesnika još više ugroziti njihovo telesno i mentalno zdravlje.

I ova pandemija učvrstila je moje ubeđenje o značaju i neophodnosti bržeg razvoja Instituta za virusologiju, vakcine i serume „Torlak“, kao krucijalne ustanove u dijagnostici i prevenciji infektivnih bolesti

Kako vidite to što se tokom noći promenila politika suzbijanja virusa – od te apokaliptične poruke i zatvaranja starih do potpunog popuštanja mera?

Radikalno preumljenje ljudi, po pravilu, teško mogu da prihvate i dosledno isprate. U ovom slučaju, to je rezultiralo nepoverenjem i značajnim gubitkom autoriteta KŠ. Epidemiolozi bi morali da objasne zašto su „jednoglasno glasali“ za predlog Vlade koji se razlikovao od njihovog ubedljivog i opravdanog stručnog stava da je trodnevni policijski čas tokom prvomajskih praznika bitan korak u suzbijanju pandemije. Kako su stručnjake ubedila nestručna lica? Za mene je to bio početak supremacije nemedicinskih nad medicinskim razlozima, što je kulminiralo uvođenjem samo preporučenih protivepidemijskih mera – sa stručne strane pogrešno i prerano. Zašto nisu ispoštovane razumne preporuke Svetske zdravstvene organizacije (SZO) o postepenom i selektivnom ukidanju protivepidemijskih mera?

Kako je Srbija prošla dosad među zemljama u regionu – „najbolje“ ili „najgore“, kako možemo čuti iz različitih izvora?

Mudri i pragmatični ljudi, posle tektonskih poremećaja sa kataklizmičnim posledicama, kakve su epidemije ili pandemije, naprave sveobuhvatnu analizu i izvuku pouke. Oni koji dva puta naprave grešku, na istom problemu, ne zaslužuju ništa bolje. Međutim, još je rano za poređenja i zaključivanja jer se ne nazire kraj pandemije. U ovom trenutku mi je žao što smo „izvezli“ SARS-Cov-2 infekciju u Crnu Goru, Hrvatsku, Švajcarsku itd.

Kako će izgledati taj drugi talas virusa?

Pandemija je puna raskrsnica, koje najčešće prepoznajemo kada sve prođe. Sigurno je da će trajanje i ozbiljnost, eventualnog, drugog talasa zavisiti od brojnih faktora: bioloških osobina virusa, naše pripremljenosti (stručne, organizacione, prostorne, materijalne itd.), prokuženosti populacije, dostupnosti vakcine itd. Za sada, predlažem da se kompletno usredsredimo na prvi talas.

Kada očekujete kraj pandemije?

Želim da izrazim svoje strahovanje i rezignaciju jer nemam pravi i umirujući odgovor. Radi se o jednačini sa više poznatih i nepoznatih veličina i nemoguće je sada sve razjasniti i biti ubedljiv za sve. Planeta je postala globalno selo, državne granice su otvorene, ljudi putuju ili migriraju i evidentno je „prelivanje“ infekcije. Virus je preskočio barijeru vrste i ušao u humanu populaciju i mi smo sada za njega „slepa ulica“. Kao i brojni animalni virusi, on će se prilagoditi novonastaloj situaciji koja će mu omogućiti razmnožavanje (replikaciju) i opstanak, verovatno, bez značajnije smrtnosti domaćina.

Iskreno verujem u nove (molekularne) tehnologije, činjenicu da su Kinezi već 10. januara dešifrovali genom virusa i omogućili ubrzanu izradu vakcine kao radikalnog rešenja ovog ne samo javnozdravstvenog problema.

Više puta je ponavljano da je „virus nov“ i „da o njemu ne znamo ništa“ i davane su kontradiktorne izjave koje su zbunjivale javnost. Koliko je ova epidemija i epidemija neznanja („bolest je lakša od sezonskog gripa“), površnosti („ovo je najsmešniji virus u istoriji čovečanstva“) i neozbiljnosti (priča o rakiji, belom luku i šopingu u Italiji), kako ste naveli na njenom početku?

Ovoj svojevrsnoj autodestrukciji kumovali su, na planetarnom nivou, neznanje, nerazumevanje, nesposobnost, neozbiljnost, neopreznost, neorganizovanost i svakodnevne pogrešne navike. Ovo potkrepljujem sledećim životnim činjenicama: nedovoljno kontrolisani eksperimenti u laboratorijama, način ishrane stanovništva, uništavanje staništa životinja, trgovina divljim životinjama, zakasnelo reagovanje zdravstvenih sistema, ruinirani i loše organizovani zdravstveni sistemi, manjak zdravstvenih radnika, sakrivanje blagovremenih informacija itd.

Izgovor i opravdanje za evidentne greške, da se radi o novoj i nepoznatoj situaciji, nema utemeljenje u ljudskoj pisanoj istoriji. Na primer, od prve validno dokumentovane pandemije gripa iz 1580. godine, opisane su još 32 identične situacije. Zar to nije bilo dovoljno da se opametimo? Priča o nepoznatom, nepredvidljivom i neobičnom virusu, pred kojim smo zatečeni i bespomoćni, za iskusne infektologe je neutemeljena i neozbiljna. Ko može da negira činjenicu da smo se do danas suočili u humanoj medicini sa oko 5000 različitih virusa, od kojih je 3500 animalnog porekla? Zar ni to nije bilo dovoljno da upoznamo njihove biološke osobine? Šta je to u kliničkoj slici COVID-19 što iskusni infektolozi nisu već videli kod nekih drugih virusnih infekcija?

Pravovremene, stručno utemeljene i uravnotežene mere mogli smo da potražimo i u komšiluku (Austrija, Slovenija, Hrvatska, Slovačka itd.), a ne da trijumfalno i papagajski ponavljamo da smo postigli fantastičan uspeh izbegavši „italijanski scenario“

Ako sve ovo što se dešava za vas nije iznenađenje, ako se zna da je virus dosad dva puta mutirao kao SARS i kao MERS, ako je bilo i upozorenja iz SZO, kako objašnjavate činjenicu da se u međuvremenu nije radilo na vakcinama, na antivirusnom leku?

Nijedan smrtnik nije u svakom trenutku dovoljno pametan i na visini zadatka. Činjenica je da su epidemije SARS-CoV ( 2002. god.) i MERS-CoV ( 2013. god.) jasno ukazale da se virus korona promenio i da su genetičke promene dovele do većeg stepena njegove patogenosti, odnosno virulencije. I za nastanak SARS-CoV-2 (2019. god.) odgovorna je isključivo prirodna evolucija, što potvrđuje i rad objavljen u martu u „Nature Medicine“. Struktura novog virusa odgovara njegovim srodnicima koji su pronađeni kod slepih miševa i pangolina. Zato je i studentima medicinskog fakulteta jasno da je od presudnog značaja nadzor nad zoonotičkim bolestima koje se periodično aktuelizuju u divljini. Samo kod slepih miševa dokazano je preko 200 različitih virusa i pitanje je vremena kada će neki od njih, zahvaljujući mutacijama, preskočiti barijeru vrste i ući u humanu populaciju.

Ostalo je nejasno zašto se posle ovih epidemija i pretećih upozorenja stalo na započetim istraživanjima mogućeg antivirusnog leka i izradi vakcine. Da li je to bio eklatantan primer neznanja i/ili neprepoznavanja potencijalno značajne finansijske zarade od strane farmaceutskih kuća? Ovo pitanje je ostalo, zasada, bez jasnog odgovora SZO.

Ovo negativno iskustvo nateraće nas da shvatimo, ili se bar tako nadam, da su noseći stubovi humane medicine preventivne grane (epidemiologija, higijena, socijalna medicina, mikrobiologija itd.) uz neupitno divljenje prema kardiologiji, hirurgiji ili ginekologiji. Koncept post festum medicine treba pod hitno zameniti medicinom koja ide u susret nadolazećim, prepoznatljivim i predvidljivim problemima.

EMA je dala preporuku za korišćenje leka remdesivira za lečenje koronavirusa. Koja terapija vam, imajući u vidu objavljene studije i istraživanja, dosad deluje kao najuspešnija u lečenju koronavirusa?

Remdesivir je poznat antivirusni lek koji se koristi u lečenju obolelih od virusne infekcije ebola (teška hemoragička groznica sa visokim letalitetom). On se umeće u virusni RNK lanac uzrokujući njihov prerani prekid. Prva publikovana istraživanja nisu donela spektakularne rezultate – lek skraćuje tok bolesti, u proseku, za četiri dana, ali ne i smrtnost kod bolesnika sa najtežom formom SARS-CoV-2 infekcije.

Generalno govoreći, ispitivanje novih antivirusnih lekova podrazumeva ozbiljne studije – međunarodne, multicentrične, duplo „slepe“, placebo kontrolisane i randomizovane. Primera radi, pretklinička i kliničke faze (ima ih tri), u kojima sam učestvovao kao glavni istraživač sa našim izvanrednim kliničkim farmakolozima, trajale su godinama i imale su neizvestan ishod. Konkretno, kod aktuelne virusne infekcije, nismo blagovremeno prepoznali medicinski problem.

Stižu upozorenja koja nam kažu da nas u budućnosti čekaju nove pandemije jer veliki broj virusa ima pandemijski potencijal. Kako će izgledati ta budućnost, da li će to biti neka vrsta suživota sa virusima i da li je ova pandemija dovoljna i znanje koje iznesemo iz nje da nas pripremi na takvu budućnost?

U ovom trenutku, bar tridesetak virusa (virus gripa, enterovirusi, virus Zapadnog Nila, virus denga groznice, virusi ebola i marburg groznice, neki hantaan virusi itd.) imaju epidemijski potencijal. Pri tome, životinjski svet je jedna velika „prirodna laboratorija“ u kojoj nastaju izmenjene (mutantne) forme virusa sa novim osobinama (antigenima) koje omogućavaju preskok barijere vrste, odnosno ulazak virusa u humanu populaciju. U sledećem koraku može doći i do „mešanja“ humanog i životinjskog virusa (tzv. preraspodela genetičkog materijala), što rezultira stvaranjem novog virusa sa kojim naš imunski (odbrambeni) sistem nema iskustva. U tom trenutku stvaraju se realne pretpostavke za rapidno širenje virusa sa svim posledicama koje ono donosi: medicinske (komplikacije, smrtnost), ekonomske, socijalne, etičke, pravne itd.

Pretklinička i kliničke faze (ima ih tri), u kojima sam učestvovao kao glavni istraživač sa našim izvanrednim kliničkim farmakolozima, trajale su godinama i imale su neizvestan ishod

Infektivne bolesti mogu biti paradigma vremena u kojem živimo: na jednoj strani su mnogobrojni i višeznačni problemi koje one svakodnevno donose, a na drugoj strani su naše mogućnosti da se tim izazovima efikasno suprotstavimo i da ih, na neki način, držimo pod kontrolom (sofisticirana dijagnostika, nespecifične i specifične preventivne mere, moćna antimikrobna terapija itd.). Ova ravnoteža opstaje decenijama, ali je u suštini krhka i promenljiva usled, pre svega, nerazumnog ponašanja i aktivnosti ljudi: nesprovođenje vakcinalnog programa, široka i nekritička upotreba antibiotika, ekološke promene, migracije, siromaštvo i malnutricija, redistribucije vektora koji prenose infektivne agense, neefikasni i nespremni zdravstveni sistemi itd.

SZO je za 2019. godinu navela deset globalnih javnozdravstvenih problema na našoj planeti, od kojih su čak šest u vezi sa infektivnom patologijom: grip, denga, ebola, HIV, antimikrobna rezistencija i smanjen obuhvat stanovništva vakcinacijom.

Na drugoj strani, naši realni i potencijalni neprijatelji-mikroorganizmi imaju značajne i superiorne biološke osobine, kao što su brojnost, raznovrsnost, izdržljivost i prilagodljivost. Činjenica je da skoro 80 odsto biomase na planeti čine mikroorganizmi; na svu sreću, većina tih mikroorganizama su „neutralni“ ili čak doprinose našem zdravlju.

Sve je podložno opovrgavanju, ali zdravstveni sistem Srbije, kao i celo društvo i država, moraju biti spremni za sve moguće scenarije. I ova pandemija učvrstila je moje ubeđenje o značaju i neophodnosti bržeg razvoja Instituta za virusologiju, vakcine i serume „Torlak“, kao krucijalne ustanove u dijagnostici i prevenciji infektivnih bolesti. Takođe, infektivne klinike moraju imati savremeno koncipiran prostor i organizaciju (npr. sobe sa negativnim pritiskom, veći broj kreveta u intenzivnoj nezi), sofisticiranu dijagnostiku, edukovan kadar za rad u intenzivnoj nezi, adekvatnu ličnu zaštitu zdravstvenih radnika i dovoljan broj respiratora i aparata za ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju itd.