Mnogo više od „još jedne tablete u nizu“

Kao da sama dijagnoza i šifra F32 na papiru ispisanom nekakvim medicinskim rečnikom i gomilom lekova za lečenje depresije nije dovoljna. Uz nju obično idu i stid i stigma i pokoje osećanje koje samo oni oboleli mogu da razumeju. Najveći strah nekada je da li će lekovi delovati, da li će se bolest vratiti, je li to – zauvek?

Kada je depresija već neko vreme tu, a lekovi baš nisu mnogo pomogli, dobar lekar, psihijatar mogao bi da kaže pacijentu da to nije kraj. Sigurno bi preporučio i psihoterapiju, koja je najefikasnija u kombinaciji lekova i nefarmakoloških intervencija. Nažalost, nije uvek svima dostupna, pre svega finansijski.

Depresivni poremećaji pandemijskih su razmera u savremenom društvu. Psihoterapeuti i psihijatri ne postižu koliko je onih koji su potražili pomoć. Zapravo, mnogi su dugo patili pre nego što su je zatražili.

Većina pacijenata u Srbiji leči se psihofarmacima, što je zaista često nedovoljno, a posebno kod depresivnih poremećaja, kako objašnjava prof. dr psihijatrije sa Instituta za mentalno zdravlje Nađa Marić Bojović.

Ali šta tada?

Ukoliko postoji nedovoljan odgovor na dva primenjena antidepresiva, moguće je primeniti ili neku treću kombinaciju lekova ili repetitivnu transkranijalnu magnetnu stimulaciju mozga (rTMS), inače uskoro dostupnu metodu na Institutu za mentalno zdravlje. Zvuči ozbiljno, ali daleko je od nekih eksperimenata iz prošlosti koje smo zastrašujuće posmatrali u filmovima. Zapravo je vrlo bezbolno i vrlo neškodljivo, bez ikakvih štetnih efekata po čoveka. Može samo da pomogne kod dijagnostikovanih depresija koje su „otporne“ na lekove. Za one koji se pribojavaju šta ako ni ovo ne pomogne, postoji i EKT. Ali hajmo redom.

„Postoje depresivni poremećaji različitih intenziteta: blagi, umereni i teški. Blagi se leče nefarmakološkim intervencijama, čak ne nekom specijalnom psihoterapijom (promena stila života, savetodavni razgovori, podrška). Kod depresije srednjeg intenziteta imamo razloga da primenimo bilo psihofarmake, bilo psihoterapiju, ili oba. Na tešku depresiju mi smo dužni da primenimo psihofarmake i obično psihoterapiju primenjujemo tek kada se malo poboljša stanje. Za srednje i teške je rTMS“, objašnjava dr Nađa Marić Bojović i najavljuje primenu ove metode na Institutu od sledeće godine.

Oficijalno rečeno, rTMS je metoda neinvazivne stimulacije ljudskog mozga, putem koje se primenom oscilirajućeg magnetnog polja visokog intenziteta nizom pulseva pobuđuju neuralni elementi u moždanoj kori. Primenom ponavljanih magnetnih pulseva (više dana ili nedelja, uzastopno) nad određenim pozicijama na glavi postiže se dugotrajna izmena funkcije pojedinih moždanih regiona.

Kako tačno funkcioniše rTMS?

„Neke zone mozga rade više nego što je to neophodno, a druge su hipoaktivne. Smatramo da stimulacijom pravimo neku vrstu stabilizacije: poboljšavamo komunikaciju dve zone i one počinju da se harmonizuju. To je ideja stimulacije. Te zone koje treba pogoditi radi harmonizacije nisu iste za različite poremećaje. Ovaj aparat koji mi nabavljamo, sa različitim kalemima, dobar je za lečenje prvo depresivnih poremećaja, drugi kalem je dobar za opsesivno-kompulzivni. Duboka stimulacija, koju mi nećemo sada imati ali nadamo se jednog dana, ide dublje i može da rešava probleme poput patološkog kockanja, tj. žudnje u patološkom kockanju, nekih psihotičnih fenomena, posttraumatskog poremećaja itd. Umetnost ove metode je naći pravu zonu koju ćete stimulisati da bi se dobila ova harmonizacija o kojoj govorim“, govori prof. dr Nađa Marić Bojović.

Kako pojašnjava, ova metoda se upotrebljava u kombinaciji sa farmakoterapijom, jer najbolje efekte daje kada, ili na postojeće lekove pojača njihovu efikasnost, ili ako postoji problem druge vrste. Primera radi, lek deluje, ali ima i neželjena dejstva (mučnina, glavobolja, poremećaji oštrine vida, poremećaji akomodacije, učestalo mokrenje, talasi vrućine, na kraju i seksualne disfunkcije, poremećaj ejakulacije, erekcije…)

„Ako neko ima dobre željene efekte, ali zbog pratećih mu je kvalitet života značajno narušen, možemo da dodamo rTMS-om efekat, da na manjoj dozi koja daje manje neželjenih efekata, postignemo isti, željeni antidepresivni efekat. To se zove augmentacija. Možemo da je dajemo i u slučaju pojačanja željenog dejstva terapije“, objašnjava doktorka.

Osim pomenutih problema (kockanje, PTSP), primenjuje se (doduše, bez zvaničnog odobrenja) i kod još nekih problema jer se pokazala kao obećavajući tretman. Recimo, ove godine je uvrštena u metode pokušaja tretiranja trigeminalne neuralgije, neuralgičnog i hroničnog bolnog stanja, a primenjuje se i kod neuroloških poremećaja (slabosti ili govornih) kao posledica moždanog udara, „ukočenosti“ kod multiple, kod pokušaja prevencije migrena i pojedinačnih simptoma Parkinsonove bolesti, ali se istražuje i kao mogućnost primene kod Alchajmerove bolesti.

Međutim, metoda je zvanično prihvaćena 2013. godine od Američke uprave za hranu i lekove (FDA), i to sa odobrenjem primene za depresiju.

Ima dva ograničenja: primenljiva je samo na starije od 18 godina, a drugi isključujući faktor je postojanje metalnih implantata u glavi i telu.

„Metoda rTMS dobila je odobrenje zato što je pokazano da će nešto veći broj pacijenata koji su izloženi u odnosu na one koji nisu izloženi ovom metodu, a svi piju antidepresive, dobiti razrešenje, izlečenje svog depresivnog stanja. To nije dramatično veći broj u tim studijama koje su dovele 2013. do odobrenja, ali praksa govori drugačije. Ono što kažu te studije koje su rađene jeste da 550 će biti bolje, 450 neće. Zato je to i prošlo – pomaže većem broju, ali izgleda da u praksi možete mnogo pažljivije, individualno da primenjujete metodu, dozirate i dovedete do još boljih rezultata“, priča naša sagovornica.

Primena terapije traje između tri i četiri nedelje, pet puta nedeljno, a aplikacija traje između 20 i 40 minuta, u zavisnosti od vrste talasa koji se primenjuju (brži ili malo sporiji protokoli). Kako navodi profesorka, ima nekih pokazatelja da terapija treba da traje i pet nedelja, i dodaje da se u SAD pravi protokol za jedan relativno brzi pristup, ali sa metodom duboke moždane stimulacije.

Tehnike moždane stimulacije mogu da dovedu do promena u plićim ili dubljim moždanim zonama.

„Aparat koji ćemo mi dobiti je namenjen za rTMS i deluje ‘pliće’, ali postoje aparati novije dobi, tzv. duboki moždani stimulatori u kojima se stimulišu malo dublje zone. Psihijatrijski poremećaj, depresivni poremećaj, opsesivno-kompulzivni, posttraumatski, neke bolesti zavisnosti, pa i psihotična iskustva – oni su deo poremećaja u komunikaciji između različitih delova centralnog nervnog sistema, mozga. Oni su obično bolesti konektoma. Konektom – povezanost između različitih delova mozga“, kaže profesorka Nađa Marić Bojović.

Obavezni deo je EEG, čime se otkriva moguće postojanje epileptičnih žarišta. U zaista vrlo retkom slučaju, kao jedini neželjeni efekat može da se javi epileptični napad (zato se radi EEG). Mogu biti prisutne i blage neprijatnosti ili pečenje, bol na mestu gde je vršena stimulacija, kao i glavobolja (kratkoročno).

„Tokom same aplikacije pratimo pacijenta. Ukoliko je prisutna stagnacija, možemo da vidimo da li ćemo nastaviti ili prestati. Ako krene ka poboljšanju, idemo tri odnosno četiri nedelje u zavisnosti od poboljšanja. Ako smo dobili poboljšanje, radimo tzv. terapiju održavanja. Ona može da bude u početku jednom nedeljno, jednom u dve nedelje, pa tako još mesec, dva ili tri, a onda iza toga može da bude jednom mesečno.“

Da se samo rTMS-om može kao magičnim štapićem otkloniti muka – još nema dokaza jer nijedna studija (još) nije obuhvatala davanje samo rTMS-a i samo placeba sa druge strane, kod osoba sa depresijom.

Šta kada ni rTMS „ne radi“? Šta „ako mi ni to ne pomogne, a deluje kao poslednja stanica“? „Da li je moja depresija toliko velika da nema leka, ni metode koja će je ukrotiti?“ Postoji odgovor i na ova pitanja.

„Najefikasniji metod za lečenje depresivnih poremećaja, otkriven je pre 80 godina – elektrokonvulzivna terapija (EKT). Nismo izgubljeni, ne gubimo nadu, EKT se, nažalost, u Srbiji radi samo na jednom mestu, a to je VMA. Oni imaju prilično mali broj pacijenata, mi smo se dugo bavili, još pre deset godina, proučavanjem toga koliko se primenjuje na razvijenom Zapadu. Dobili smo podatak da mi primenjujemo dramatično manje EKT u odnosu na te zemlje“, objašnjava prof. dr Nađa Marić Bojović.