Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) retka je i životno ugrožavajuća bolest, koja se klinički manifestuje različitim simptomima pa je nije lako prepoznati. Hronična limfocitna leukemija (HLL) još jedno je hematološko retko oboljenje o kojem ne znamo dovoljno. Zajedničko za obe bolesti je da inovativne terapije menjaju kvalitet života i preživljavanje ovih pacijenata, a o tome je govorila profesorka dr Ivana Urošević, načelnik Odeljenja za hemostazu, Klinike za hematologiju, u Kliničkom centru Vojvodine.
Koliko je teško da se pacijenti koji boluju od PNH prepoznaju, da se dijagnoza postavi što ranije, i koji su to simptomi specifični za ovu retku bolest?
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija predstavlja retku, hroničnu, progresivnu i životno ugrožavajuću bolest, koja postaje klinički vidljiva između treće i četvrte dekade života i podjednako je zastupljena u oba pola. Uprkos suportivnim merama, tok bolesti značajno utiče na smrtnost ovih pacijenata, koja u petogodišnjem i desetogodišnjem praćenju ovih bolesnika iznosi 35% i 50%.
Kliničko ispoljavanje se manifestuje u vidu komplementom uzrokovane razgradnje crvenih krvnih ćelija (eritrocita), poremećenom funkcijom i brojem belih krvnih ćelija (leukocita) i krvnih pločica (trombocita). Kao posledica razgradnje eritrocita u cirkulaciji (hemoliza eritrocita), oslobađa se hemoglobin koji se izlučuje putem bubrega i zbog čega može da se javi bubrežna slabost. S druge strane, slobodni hemoglobin u cirkulaciji dovodi do smanjenja azotnog oksida koji utiče na tonus glatkih mišića dovodeći do grčeva na različitim nivoima u organizmu (otežano gutanje, otežano disanje, bolovi u grudnom košu i trbuhu, erektilna disfunkcija). Smanjenje broja belih krvnih zrnaca može biti uzrok infekcija, a promene u krvnim sudovima i trombocitima nastanku tromboza na različitim i neuobičajenim mestima.
Upravo zbog navedene veoma šarolike kliničke slike, dijagnoza PNH može da bude odložena i kasna, kada su komplikacije ozbiljne i terapijski limitirane.
PNH predstavlja, zaista, jedinstvenu bolest sa veoma raznolikim kliničkim ispoljavanjem, a samim tim predstavlja i ogroman izazov u njenom dijagnostikovanju i lečenju.
U KCV je tokom ove godine uspostavljena savremena dijagnostika PNH, kako izgleda proces dijagnostike?
Dijagnoza se postavlja, pored već navedenih kliničkih manifestacija, i određenim laboratorijskim ispitivanjima, što pored standardnih laboratorijskih analiza (krvna slika, laboratorijske analize za definisanje hemolize i bubrežne funkcije), podrazumeva primenu posebne tehnike, a to je protočna citometrija. Kada lekar ustanovi prisustvo anemije, neophodno je definisati vrstu, stepen, i definisati postojanje drugih abnormalnosti u laboratorijskim nalazima, što bi usmerilo ka sumnji na PNH.
Zbog toga postoji neophodnost da se putem različitih predavanja, štampanih materijala, medija skrene pažnja o PNH, o njenom prepoznavanju, pravovremenom upućivanju pacijenata specijalistima, hematolozima radi potvrđivanja ili isključivanja dijagnoze PNH.
Šta nam govore epidemiološki podaci u literaturi, koliko očekujemo da bi trebalo da imamo PNH pacijenata u Srbiji, a koliko zapravo ima dijagnostikovanih?
PNH je retka bolest, sa incidencijom 1-1,5 slučaja na 1 000 000 stanovnika, dok je prevalenca oko 15 pacijenata na 1 000 000 stanovnika na godišnjem nivou. Registar za pacijente sa PNH u Republici Srbiji nije formiran, ali se smatra da oko 20 pacijenata se leči u tercijarnim kliničkim centrima.
Vidimo da postoji disbalans u tim brojkama, zašto je to tako?
Kao što sam već napomenula, raznovrsna klinička slika je razlog da se ne misli na PNH jer brojna druga stanja mogu da se ispolje sa sličnim simptomima (anemije drugog uzroka, bubrežna slabost, tromboze i brojna druga klinička simptomatologija koja može da bude prisutna i u drugim stanjima a ne samo u PNH).
Pošto je u pitanju retka bolest, koje su opcije lečenja dostupne za ove pacijente u našoj zemlji i šta još nedostaje da bi se pacijentima omogućila pravovremena terapija?
Raniji pristup simptomatske i suportivne terapije nije bio usmeren ka osnovi problema ove bolesti, a to je komplementom uzrokovana razgradnja ćelija i sprečavanje komplikacija bolesti. Alogena transplantacija matičnih ćelija hematopoeze predstavlja jedinu kurativnu terapijsku opciju koja je, nažalost, dostupna malom broju pacijenata sa PNH i povezana je sa velikom stopom morbiditeta i mortaliteta. Primena transfuzije derivata krvi, lečenje tromboznih incidenata primenom antikoagulantne terapije i ostale suportivne mere su bile osnove lečenja PNH.
Inovativnim terapijskim pristupom, odnosno primenom inhibitora komplementa u PNH, promenio se tok bolesti i kvalitet života kod ovih pacijenata. U ovom momentu za lečenje pacijenata sa PNH odobrena su i registrovana dva inhibitora komplementa čija je primena strogo definisana, i to za pacijente sa: začepljenjem arterija i vena (tromboznim manifestacijama bolesti), znacima teške anemije i simptomima uzrokovanim samom bolesti (hronična slabost, bolovi u stomaku, otežano disanje i gutanje). Pacijenti koji su kandidati za inovativnu terapiju zahtevaju, dve nedelje pre primene leka, vakcinaciju u cilju sprečavanja infekcija uzrokovanih sojem meningokoka (Neisseria meningitides).
Novim terapijskim pristupom, kvalitet života i preživljavanje ovih bolesnika se promenio i skoro je identičan sa opštom populacijom. Trombozne i druge komplikacije bolesti PNH su smanjene u oko 80% pacijenata, što je značajan napredak u odnosu na dosadašnje terapijske pristupe.
Kakva je uloga zdravstvenog sistema u podršci PNH pacijentima kako bi imali bolji pristup dijagnostici i pravovremenom lečenju inovativnim terapijama?
Radi bolje dijagnostike i podizanja svesti o ovoj retkoj bolesti, potrebno je dozvoliti i omogućiti dostupnost dijagnostike i lečenja u svim tercijarnim ustanovama.
Neophodno je da se kroz jasno definisane puteve zdravstvenog sistema omogući dostupnost leka, posebno u hitnim situacijama (klinička pogoršanja), čime bi se omogućio bolji kvalitet lečenja, smanjile komplikacije bolesti i poboljšalo preživljavanje ovih mladih bolesnika.
HLL je još jedno hematološko oboljenje o kojem se ne govori dovoljno, šta je HLL, koliko ljudi u Srbiji ima ovo oboljenje i koji su najveći izazovi u prepoznavanju i postavljanju dijagnoze što ranije?
Hronična limfocitna leukemija (HLL) najčešći je tip hematoloških maligniteta kod odraslih. Predstavlja bolest starijih sa prosečnom starošću od 70 godina. Ukupna incidencija HLL-a u razvijenim zemljama je 4.2/100,000 godišnje, dok ukupan broj pacijenata sa postavljenom dijagnozom HLL-a u Srbiji nije poznat, ali se smatra da oko 500 pacijenata zahteva terapijski pristup.
Bolest se u većini slučajeva otkriva slučajno, putem kontrola krvne slike, kada se uočava leukocitoza sa limfocitozom. Dijagnostika je precizna primenom protočne citometrije koja analizira perifernu krv pacijenata, a primenom druge metode se definišu hromozomske promene koje usmeravaju lekare na predviđanje ishoda i potencijalno vrstu terapije.
U početnoj fazi bolesti, pacijent ne mora da ima tegobe poput noćnog preznojavanja, gubitka u telesnoj težini i povišene telesne temperature, kao ni uvećanja jetre, slezine i limfnih žlezda što se uglavnom viđa u kasnijim fazama bolesti kada je potrebno lečenje.
Postoje jasno određeni kriterijumi kod kojih bolesnika mora da se započne lečenje, a iskustvo pokazuje da trećina pacijenata iziskuje lečenje odmah po postavljanju dijagnoze, trećina pacijenata se prati na redovnim kontrolama na tri meseca, dok trećina pacijenata nikada ne budu kandidati za lečenje.
Kako inovativna terapija utiče na život pacijenata obolelih od HLL u ranijim fazama bolesti s obzirom na to da je u pitanju starija populacija?
Inovativne terapije pružaju povoljniji bezbednosni profil (manje komplikacija lečenja) uz bolju kontrolu bolesti i dužu remisiju u odnosu na primenu standardnih hemioterapijskih režima, što utiče i na kvalitet života.
Istraživanja su pokazala da, kada se inovativna terapija koja se smatra novom ciljnom terapijom kod ovih pacijenata, primeni u ranijem stadijumu bolesti, ukupno preživljavanje i remisija pacijenta je značajno poboljšana u poređenju sa hemioterapijom.
Kako je u pitanju starija populacija, koliko je važno pri odabiru terapije uzeti i druge bolesti?
Hronična limfocitna leukemija je bolest populacije starije životne dobi. Ustanovljeno je da 93% ovih pacijenata ima bar jedan komorbiditet (još jednu drugu bolest) u momentu postavljanja dijagnoze, a da populacija starosne grupe između 65-74 godine ima u proseku 3,6 komorbiditetna stanja.
Pri izboru terapije za ove pacijente izuzetno je važno da se, primenom različitih skorova, definiše mogućnost i vrsta planirane terapije koja može da utiče ne samo na efikasnost već i na povećanje rizika za toksičnost lečenja.
Izuzetno je važno voditi računa o kardiotoksičnosti lekova jer su kardiovaskularne bolesti jedan od najčešćih komorbiditeta u ovoj populaciji u našoj zemlji
Zašto je važno da inovativne terapije za HLL u ranijim fazama lečenja bolesti budu dostupnije našim pacijentima i koje bi još pomake naš zdravstveni sistem trebalo da učini u tom smeru?
Primenom inovativne ciljne terapije u ranijim fazama lečenja bi se omogućilo da se kod većeg broja pacijenata postigne bolja efikasnost, dublji i trajniji terapijski odgovor, kao i da se poveća sigurnost primene lekova, kada govorimo o bezbednosnom profilu. Ovo je izuzetno važno u smislu smanjenja rizika za prekid lečenja što bi dovelo da smanjene verovatnoće za efikasnost lečenja ali i povećalo rizik za relaps bolesti i primenu nove terapijske linije.
Farmakoekonomskom analizom se dokazalo da bi se primenom ciljne terapije za ove pacijente, smanjilo i ekonomsko opterećenje koje postoji primenom hemioterapijskih režima koji imaju veći rizik za brojne komplikacije ali i za veću verovatnoću primene drugih terapijskih linija što dodatno povećava rizik za loš ishod ovih pacijenata.
Tagovi
