Hrvatsni naučnik Igor Rudan, koji se od početka pandemije aktivno uključio u borbu sa koronavirusom i u Hrvatskoj i u Velikoj Britaniji, svojim je kolumnama objasnio mnoga sporna pitanja građanima koji su zbunjeni viškom informacija i manjkom pravih informacija.
U novoj kolumni za Večernji list Rudan odgovara na 10 pitanja o novom talasu koronavirusa, a mi njegov tekst prenosimo u celosti.
Pandemija se tijekom 2020. godine proširila svijetom. Pritom je neko područje uvijek bilo pogođeno teže od drugih. U siječnju je žarište interesa bila Kina, a u veljači susjedne države – Južna Koreja, Japan, Tajvan i Singapur. Zatim je pandemija iznenadila Iran i Italiju, pa se proširila i na čitavu zapadnu Europu, a potom i na sjevernu Ameriku.
Od svibnja je najteža situacija bila u Brazilu, pa zatim i čitavoj Južnoj Americi. Tijekom ljetnih mjeseci medijski se interes preselio u daleku Australiju, koja se tada borila s vrhom svog pandemijskog vala. I zatim, dolaskom jeseni, Europu je zahvatio snažan drugi val pandemije, sukladno predviđanjima epidemiologa. U SAD-u je, zbog izostanka odlučnog epidemiološkog odgovora, sada već u jeku treći pandemijski val. Broj umrlih u SAD-u ubrzo će premašiti 250,000. To, nažalost, još uvijek nije konačan broj, jer treći je val već sada snažniji od prethodna dva. Ipak, novoizabrani predsjednik Joe Biden najavio je da će obuzdavanje zaraze staviti među svoje prioritete. S druge strane Atlantskog oceana, državnici Europske Unije našli su se ponovo u situaciji nalik onoj sredinom ožujka, te su mnogi odlučili ponovo uvesti vrlo stroge mjere epidemiološkog nadzora.
1. Kako države Europske Unije odgovaraju na drugi val pandemije?
Tijekom proteklih tjedana, mnoge europske države morale su ponovo uvesti vrlo restriktivne epidemiološke mjere u različitom opsegu. Birale su odgovor svojih država na drugi val širenja pandemije COVID-19. Neke su pribjegle i potpunom, vrlo strogom zatvaranju. Pritom, želim naglasiti da epidemiolozi potpuno zatvaranje smatraju tek krajnjom epidemiološkom mjerom. Uvođenje “lockdowna” u svakoj pojedinoj državi zapravo znači da one prethodno nisu uspjele ispravno procijeniti opasnost i uspješno zauzdati širenje zaraze putem ciljanih i specifičnih, a manje štetnih javno-zdravstvenih mjera prevencije. Zbog toga su mnoge zemlje EU tijekom ljeta uvele tzv. “semafore”. Oni vrlo jasno definiraju stanovnicima koje će se mjere automatski aktivirati na njihovu području pri utvrđenim znakovima jačeg širenja zaraze. Stoga je odgovor na pandemiju u EU sada regionaliziran.
Ako su ti “semafori” dobro podešeni, a stanovništvo se strogo pridržava propisanih mjera, tada je moguće kombinacijom mjera koje se pooštravaju u skladu s povećanjem opasnosti izbjeći nastupanje prebrzog širenja epidemije. No, ako se bilo što u tom sustavu ne odvija prema planu, te se utvrdi nekontrolirano širenje zaraze među stanovništvom, tada preostaje potpuno zatvaranje na kraće vrijeme (tzv. “circuit breaker”) ili dulje vrijeme (tzv. “lockdown”).
2. Što su epidemiolozi država EU očekivali od regionalizacije i sustava “semafora”, u kojem se mjere automatski primjenjuju kada se utvrdi određena razina širenja zaraze?
Ovakav pristup kontroli širenja pandemije nazivamo tzv. “precision public health”, tj. “precizno javno zdravstvo”. Pažljivo se prate ključni epidemiološki podaci i prema njima stalno usklađuju mjere. Ako je sustav dobro podešen, mjere ispravno odabrane, a stanovništvo se pridržava mjera, tada širenje zaraze ne bi smjelo izmaći nadzoru i prijeći u nekontroliran, eksponencijalni rast. Taj bi pristup odgovarao dugotrajnom “plesu” s virusom, kako je to opisano u modelu “čekića i plesa”. Dobro podešen sustav “precision public health”-a omogućuje stanovništvu dulja vremenska razdoblja bez straha od eksplozije pandemije. On štiti ekonomsku aktivnost država EU, ali i sigurnosno stanje u društvu. No, izmaknu li epidemijski valovi kontroli, te zaprijete preopterećenjem zdravstvenih sustava, tada ne preostaju mnoge opcije. Preopterećenje sustava zdravstva neke su države odlučile spriječiti “lockdown”-om – tj., novom primjenom “čekića”.
3. Zašto je došlo do ovako snažnog drugog vala, koji je, čini se, iznenadio mnoge vođe država EU?
Virusi imaju vrlo složenu dinamiku prijenosa. Za novi koronavirus pokazalo se da njegov prijenos u velikoj mjeri ovisi o ponašanju i kretanju ljudi. Sve je jasnije da brzinu širenja SARS-CoV-2 mogu ubrzati takozvani “super-šireći događaji”, gdje će malen udio onih koji su već zaraženi dovesti do većine novozaraženih u idućem ciklusu širenja. Zbog toga velika društvena okupljanja, posebno ona u zatvorenim prostorima, te ona koja se zbivaju u kraćem vremenskom slijedu, mogu dovesti do naglog širenja zaraze i preplaviti zdravstveni sustav.
Na efikasnost širenja novog koronavirusa mogu u određenoj mjeri utjecati i čimbenici koje ne možemo lako kontrolirati. Poznato je da respiratorni virusi mogu imati sezonske vrhunce u raznim klimatskim uvjetima, gdje izmjenjivanje vlažnih i suhih razdoblja utječe na brzinu i uspješnost njihova prenošenja. Tada promjene u udjelu vremena provedenog u zatvorenom ili na otvorenom također mogu potaknuti nove epidemijske valove. Virusi se mogu kretati i između vrsta tijekom različitih dijelova godine, te preferirati jedan „rezervoar“ nad drugim, da bi se opet vratili u početni. Zbog toga određeni skup preventivnih mjera može u jednom trenutku dobro držati epidemiju pod nadzorom, ali u drugom je potrebno jačanje mjera kako bi se spriječio eksponencijalni rast. Kada su mjere dostatne, neće biti iznenadnog velikog rasta. Međutim, kada se utvrdi početak rasta broja novozaraženih u nekoj državi bez obzira na već postojeće mjere, to znači da one više nisu dostatne i treba ih postrožiti.
4. Zašto su mnoge vođe država EU proteklih dana ipak odlučili pribjeći “lockdown”-u u različito strogom opsegu? Znači li to da mjere koje su bile primjenjivane tijekom ljeta nisu bile dovoljne? Također, nisu li mogli više razmišljati i o ekonomiji i štetnim učincima samih “lockdown”-a za zdravlje stanovništva?
Tijekom prošla dva tjedna komentirao sam učinkovitost tih mjera, kao i donešene odluke, te sam odgovarao na ova pitanja i u mnogim međunarodnim medijima. Uz to, kolege na Centru za globalno zdravlje na Sveučilištu u Edinburghu, čiji sam ravnatelj, izradile su do sada najtemeljitiju analizu učinkovitosti pojedinih mjera i objavile taj znanstveni rad u jednom od vodećih svjetskih znanstvenih časopisa. Gostovao sam, stoga, proteklih dana na BBC News-u, gdje sam iznio svoje poglede, a odgovarao sam i na pitanja novinara CNN-a, Financial Timesa, Guardiana, New Scientista i iNewsa. Nastojao sam temeljito objasniti sve opcije, kao i vjerojatne scenarije koje su lideri zemalja EU razmatrali. Ukratko, u Europi je glavni razlog posezanja nekih država za lockdown-om bila potreba da se zdravstveni sustav, a prije svega bolnice, zaštite od preopterećenja pacijentima koje bi uslijedilo zbog prebrzog širenja zaraze. Time se smanjuje i ugroženost zdravstvenih djelatnika, kao i oboljelih od svih drugih bolesti koji ne mogu dobiti adekvatnu skrb. Naime, kada dođe do preopterećenja zdravstvenog sustava, tada postaje upitan i tzv. “društveni ugovor” između države i njezinih građana. Ako su građani plaćali doprinos za zdravstvenu zaštitu, tada im ga država treba omogućiti kada su u potrebi. Ne omogući li im ga, otvara se “Pandorina kutija” i postaje upitno što sve drugo država možda više neće moći jamčiti. To su pitanja od velike osjetljivosti za brojne građane EU, te njihove vođe za sada još uvijek prioritiziraju izbjegavanje takvog scenarija u odnosu na ostale opcije. Spašavanje života i očuvanje društvenog ugovora u Europi se, za sada, pokazuju i dalje kao vodeći prioritet.
5. No, sve više se govori i o drugim prioritetima, poput ekonomije i javne sigurnosti. Jesu li razlozi drugog lockdowna u nekoliko država EU jednaki kao i kod prvog “lockdown”-a, ili sada postoje razlike?
Ima svakako nekih sličnosti, ali postoje i vrlo bitne razlike. Kada je prvi val pandemije pogodio Europu, cilj je bio jasan: spasiti što više ljudskih života, podržati gospodarstvo tijekom mjera zaključavanja i brzo naučiti što više o virusu. Morali smo puno bolje razumjeti stope umiranja među svim zaraženima, a ne samo onima koji su testirani pozitivno, zatim brzinu širenja virusa, kao i načine prijenosa i mogućnosti koje nam stoje na raspolaganju za prevenciju. Zaključavanja u ožujku i travnju kupovala su vrijeme za razvijanje što brzih i preciznijih PCR testova za dijagnosticiranje prisutnosti virusa, kao i testova za otkrivanje prisutnosti protutijela u krvi koja su nam ukazivala na procjenu prethodne izloženosti virusu među stanovništvom, tzv. seroprevalenciju. Istraživanja seroprevalencije bila su tada ključna, jer iako su epidemiolozi u početku ispravno procijenili opasnost od ove zaraze temeljem prvih podataka iz Kine, malo tko je očekivao da bi COVID-19 mogao probiti prve linije obrane u zemljama Europe. No, pokazalo se da su prve linije obrane azijskih zemalja zbog iskustva sa SARS-om i MERS-om bile kudikamo bolje pripremljene od europskih. Nakon prvog iznenađenja – probijanja prve linije u Italiji i slobodnog širenja zaraze – uslijedilo je i drugo neugodno iznenađenje, a to je bila brzina i nepredvidivost širenja, što je kasnije objašnjeno širenjem putem aerosola. Treće iznenađenje bila je stopa umiranja u Italiji, koja se isprva činila jako velikom, jer tada epidemiološki nije bilo sasvim jasno da je ona prije svega bila rezultat širenja zaraze među vrlo starim stanovništvom Lombardije. Zbog tamošnje stope umiranja među potvrđeno zaraženima, koja se tada, do istraživanja seroprevalencije potkraj travnja, jedina smjela smatrati čvrstim dokazom, epidemiolozi više nisu mogli biti sigurni što misliti o podacima koji su im do tada pristizali iz Kine. Dobna struktura zaraženih i umrlih u Italiji objavljena je tek kasnije, te je polako počela razjašnjavati neočekivano visoku stopu umiranja. Sva ta neugodna iznenađenja pridonijela su nagloj odluci o zatvaranju sredinom ožujka, dok se ne istraži što se doista dogodilo u Europi i pripreme nove linije obrane. Tadašnje su nam karantene također kupile i vrijeme za razvoj, testiranje, proizvodnju i nabavu zaštitne opreme za zdravstvene djelatnike, ali i šire pučanstvo, kao i respiratore u bolnicama i potrebnu dodatnu opremu za njihov trajni rad. Neke je zdravstvene djelatnike trebalo i dodatno obučiti za rad na odjelima infektologije.
Tijekom tih tjedana razvijene su i poboljšane smjernice za kontrolu širenja virusa putem „preciznog javnog zdravstva“, a i široj javnosti je trebalo pružiti što bolju i sveobuhvatniju zdravstvenu edukaciju o pandemiji . Uz sve to, započela su istraživanja kojima se testirala učinkovitost već postojećih lijekova i ubrzan je razvoj novih cjepiva. Zatvaranja u proljeće 2020. trebala su, stoga, biti tek iznimna mjera s obzirom na vrlo specifične tadašnje okolnosti, trajati što kraće, biti što učinkovitija, i ostaviti za sobom toliko povoljnu epidemiološku situaciju koja bi mogla omogućiti čak i djelomično spašenu turističku sezonu u ljetnim mjesecima. Međutim, u ovom, drugom valu, ciljevi više nisu toliko jasni. Drugi je val mnoge države EU iznenadio svojom žestinom, iako su ga epidemiolozi gotovo bez iznimke predvidjeli za listopad i studeni. Sada je vrlo teško predvidjeti protiv kakvih ćemo se još sve izazova morati boriti uz ovaj prioritetni javno-zdravstveni problem. U tome je i ključna razlika između prvog i drugog vala. U prvom je valu javno-zdravstveni problem bio prioritetan, a ciljevi su bili prilično jasni i ekonomiju se moglo jednokratno zaštititi. U drugom valu, uz javno-zdravstveni, sada imamo i vrlo težak ekonomski i sigurnosni aspekt ove krize. Pritom, ciljevi više nisu dovoljno jasni, jer ne znamo koliko ova kriza još može potrajati.
6. Koje sve opcije stoje na raspolaganju Vladama EU kada njihov sustav “semafora” i “precision public health” popuste pred naletom novog pandemijskog vala?
Opcije su im prilično ograničene. Ne možemo sa sigurnošću reći kada možemo očekivati široku distribuciju učinkovitih cjepiva ili lijekova, te koliko ćemo dugo ostati u ovim ciklusima između valova pandemije. Vlade EU sada razvijaju strategije koje će tijekom svakog novog vala, ali i između njih, minimalizirati rizike od kolapsa zdravstvenog sustava, ekonomskog sloma ili čak društvenih nemira. Time su u pasivnom položaju, gdje će ostati zatvorene u začaranom krugu rješavanja najvećeg od ta tri problema, sve dok pandemija na neki način ne završi. Za nekoliko godina bit će moguće znanstveno procijeniti kakva bi točno strategija na optimalan način smanjila sve neizbježne štete koje nas idućih tjedana u Europi očekuju. Međutim, u ovom trenutku to ne možemo sa sigurnošću znati. Doduše, vrijedan spomena je i pristup nekoliko zemalja Azije, koji se oslanja na vrlo jake sustave i postupke za ispitivanje, praćenje i izoliranje zaraženih, zatim brzo i pažljivo praćenje i izoliranje svih njihovih kontakata, nošenje maski, distanciranje i vrlo pomne granične kontrole.
Ako kao dva glavna kriterija za uspješnost odgovora pojedinih država na pandemiju COVID-19 koristimo kriterije spašenih života i zadržane razine BDP-a, tada se pristup azijskih zemalja tijekom najvećeg dijela 2020. godine činio nadmoćnim u dosad ostvarenim rezultatima u usporedbi s državama EU. Međutim, kako se čini da u većini europskih zemalja nema dovoljnih kapaciteta za provedbu sličnih mjera, niti dovoljne podrške šire javnosti za provođenje takvih strogih mjera, tada strategije temeljene na “semaforima”, “precision public healthu” i rješavanju najvećeg od tri problema djeluju barem dovoljno jasno. Znanost sada treba pažljivo pratiti kakve će rezultate polučiti. Svakako se pokazalo da su sve one države koje su se usmjerile na zdravstveni aspekt krize, te odlučno rješavale taj problem, uspjele također znatno olakšati i ostale probleme – ekonomske i sigurnosne. I Hrvatska je bila primjer toga tijekom 2020. Međutim, zakasnimo li u nekom trenutku s reakcijom na zdravstveni dio krize, imat ćemo ubrzo sva tri problema.
7. Kako se može prepoznati da je pandemija u nekoj državi, pa tako i u Hrvatskoj, izmakla kontroli i da se kasni s reakcijom?
U Hrvatskoj smo imali već čitav niz uspješno prebrođenih faza pandemije. Prvu liniju obrane ustrojili smo i održavali tijekom ožujka 2020. bolje od svih drugih država EU. Zatim smo i karantenske mjere uveli u ispravnom trenutku. Nakon toga smo i oštrinu mjera i duljinu trajanja karantene ispravno podesili, kako bismo u svibnju i lipnju imali odličnu epidemiološku situaciju. To smo planirali unaprijed, nadajući se spasiti dio turističke sezone. Testovi seroprevalencije krajem travnja omogućili su nam bolji uvid u patogenost virusa, te više fleksibilnosti u otvaranju i planiranju ljetnog razdoblja. Koliko mi je poznato, jedina smo država koja je uspjela tijekom lipnja, srpnja i kolovoza pripustiti čak oko 7 milijuna turista u državu od 4 milijuna ljudi. To je bio velik, ali vrlo dobro procijenjen rizik. Ono što je javnosti nedovoljno poznato, a bilo je iznimno važno, jest uspjeh hrvatskih epidemiologa u zauzdavanju širenja zaraze koje je uslijedilo potkraj kolovoza i u rujnu, nakon turističke sezone. I taj je zadatak odrađen odlično. Tako, sve do početka listopada, rezultati Hrvatske u upravljanju krizom COVID-19 bili su doista među najboljima u Europi. Međutim, od sredine listopada i dolaska drugog vala u Europu, Hrvatska se sada prvi puta nalazi u situaciji da je širenje zaraze izmaklo kontroli. Kako to možemo znati? Jedan od prilično korisnih pokazatelja je udio zaraženih među svima testiranima. Kada je taj udio manji od 1%, tada je nadzor nad epidemijom sustavom testiranja odličan i teško da nas ona može iznenaditi. Taj bi udio svakako trebalo održavati manjim od 5%. Međutim, u Hrvatskoj se on popeo na čak oko 30%. To nam ukazuje da se sa širenjem zaraze vjerojatno u populaciji događju mnoge stvari za koje ne znamo. Uz to, mnoge novozaražene više ne uspijevamo povezati s onima koji su nam već odranije poznati kao zaraženi, što je dodatan dokaz.
Kada nastupi slobodno širenje, tada epidemiolozi prestaju pratiti brojke novozaraženih i počinju primjenjivati razna druga znanja, ali i iskustva. Kada se virus slobodno širi, tada se značajno mijenja vrijednost pojedinih informacija na koje se oslanjamo. Ključno je što nam sve informacije više nisu podjednako vrijedne. Primjerice, broj novozaraženih je iznimno važan pokazatelj kada zaraza tek prodire u neku državu, a sustav testiranja i izolacije kontakata funkcionira dobro. Međutim, kada nastupi slobodno širenje zaraze, tada trend promjene broja novozaraženih prestaje biti pouzdan pokazatelj situacije. Za to postoje brojni razlozi, a navest ću ovdje samo neke, u kojima će se mnogi prepoznati: (i) mnogi odustaju od čekanja u sve duljim redovima za testiranje; (ii) sve je veći broj zaraženih kojima je testiranje preskupo, pa se liječe kod kuće, ali ne informiraju svoje kontakte; (iii) liječnici obiteljske medicine počinju sve strože postavljati indikaciju za uputnice i odlučivati kome najviše treba test; (iv) neki zaraženi izbjegavat će testiranje, kako ne bi svoje ukućane i kontakte doveli u samoizolaciju, pa nekima od njih time možda ugrozili radno mjesto; (v) kada je opterećenje na sustav testiranja preveliko i naglo, tada se često mijenja i politika testiranja, prelazi se i na dodatne testove, kao i na liječničke procjene bez testiranja, pa podaci prestaju biti usporedivi u vremenskoj seriji ; (vi) naposlijetku, u nekom će trenutku nastupiti i privremena ili trajnija zasićenja kapaciteta sustava za testiranje, zbog neplaniranog manjka kadra, infrastrukturnih razloga, potrebnih reagensa, ili pak vremena u određeno doba dana da se svima koji to traže omogući testiranje. Ukupni učinak svih ovih problema bit će “zasićenje” sustava testiranja, zbog kojeg će se činiti da zaražavanje usporava, iako to možda ne odgovara stvarnom stanju. Stoga nije uputno zaključivati da zaraza usporava, ako se ona slobodno širi, a procjene se temelje samo na praćenju broja novozaraženih. Za takav zaključak epidemiolozi će provjeriti i niz dodatnih pokazatelja, a zatim načelom trijalgulacije procjenjivati stvarno stanje. To znači da će upotrijebiti svoje znanje i iskustvo te procijeniti niz međusobno nezavisnih informacija koje su važne za razvoj pandemije, pa tražiti konzistentnost među tim dodatnim informacijama.
8. U koje se dodatne epidemiološke pokazatelje može dodatno pouzdati u situaciji slobodnog širenja zaraze?
Prvi je koristan pokazatelj usporedba s drugim državama. Važno je razumjeti da se sve države EU nalaze u vlastitim “vremenskim tunelima” s obzirom na dinamiku širenja pandemije i fazu razvoja epidemijskog vala. Stoga neke države imaju sreću da kod njih val započne kasnije od drugih. Hrvatska je u ovom slučaju imala tu sreću, jer je početak škola i povratak na posao u mnogim državama sjevera EU nastupio već sredinom kolovoza, a u Hrvatskoj tek početkom rujna. Stoga Hrvatska može pratiti kako se razvijaju događaji u Austriji, Mađarskoj, Češkoj, Njemačkoj ili Francuskoj, te očekivati da će dva tjedna kasnije i sama imati izazove slične njihovima. Ovih dana jasno vidimo da se sve te države teškom mukom i vrlo oštrim mjerama bore protiv pandemije.
Epidemiolozi pribjegavaju i drugim informacijama za bolju procjenu situacije. Objasnit ću koje su vrednije, a koje manje vrijedne. Primjerice, praćenje broja umrlih nije od velike koristi u donošenju odluka. Naime, među vrlo starim osobama koje umiru, često nije jednostavno pripisati točan uzrok smrti, pa npr. dijagnoze “upala pluća” ili “kronična opstruktivna bolest pluća” mogu umanjiti stvarne brojeve umrlih od COVID-19. Uz to, broj umrlih kasnit će najčešće za brojem novozaraženih oko 3 do 4 tjedna, pa će odluke koje donosimo temeljem broja umrlih biti zakašnjele. Važnije je, stoga, pažljivo pratiti broj hospitalizacija, a još i više broj ljudi na respiratorima. Nažalost, i ta dva vrlo korisna pokazatelja također imaju vremenski zaostatak za trenutnim razvojem pandemije. Stoga nam ni oni ne govore što se doista zbiva u stvarnom vremenu, ali su pouzdaniji od drugih. Bitno je spomenuti da ti, vjerodostojniji parametri, poput hospitalizacija i zauzetosti respiratora, trenutno snažno rastu u Hrvatskoj. Općenito, kada vidimo situaciju u kojoj je rast zaraze izmakao kontroli, najviše nas brine da se među stanovništvom virus ne počne širiti golemom brzinom, a da mi za to ne znamo. Zato je Slovačka i odlučila testirati cijelo svoje stanovništvo, a i Ujedinjeno Kraljevstvo provodi svaka 2-3 tjedna svoje istraživanje na 160,000 ljudi, tzv. REACT-studiju (od “Real-Time Assessment of Community Transmission”). Bez takvih mjera, teško je znati koliko je stanje doista loše, jer se virus brzo i lako širi među mlađom populacijom. Oni se, pak, ne testiraju, niti se javljaju u bolnice. Međutim, svi će mlađi novozaraženi vremenom početi zaražavati i starije osobe. Tada se može dogoditi da odjednom, sa značajnim odmakom, u bolnice bude zaprimljen jako velik broj starih i životno ugroženih zaraženih osoba, a epidemiološki neće biti očigledno odakle svi oni dolaze. U takvom bi se scenariju zdravstveni sustav našao pod velikim opterećenjem. Mene osobno, kao i nekoliko mojih kolega u Znanstvenom savjetu Vlade Republike Hrvatske, ovih dana brine mogućnost da se u Hrvatskoj tako nešto ne dogodi. Svoju smo zabrinutost izrazili i temeljito pojasnili. Stoga je i zaključeno da će mjere biti postrožene pokaže li se to potrebnim na temelju podataka koje Hrvatska trajno i sustavno prati.
9. Znači li to da su “lockdown”-i u državama EU, zapravo, uvedeni preventivno? Zašto se onda u javnosti katkad može naići na sumnje u učinkovitost “lockdown”-a?
Ključno razumjevanje je načelo prevencije. Dakle, ne može se tijekom epidemije sjediti i pratiti brojeve, pa tek zatim reagirati na njih. Epidemija poput COVID-19 kažnjava takav pristup. Kada se problem utvrdi iz brojeva, tada će trebati trpjeti barem mjesec dana vrlo teškog stanja dok se zaraza ponovo ne stavi pod nadzor. Stručnjaci EU primijetili su rane signale za opasnost. Zatim su reagirali na način koji je javnosti mogao izgledati kao da čine previše. Međutim, samo tako se u prevenciji dobro radi. Treba stalno biti ispred virusa i izgledati kao da se čini previše. Ako epidemiologe stanovništvo kasnije okrivljuje da su pretjerali, to znači da su dobro odradili preventivni zadatak. Epidemijskom valu treba unaprijed oduzimati brzinu, a ne čekati da zahvati stanovništvo, pa tek tada reagirati. Važno je razumjeti i da će trenutno povlačenje mnogih ljudi u svoje domove i pridržavanje postojećih mjera sigurno usporili rast epidemije, ali to još uvijek nije dovoljno. Naime, zdravstveni je sustav u Hrvatskoj već sada jako opterećen. Bilo bi ga sigurnije štititi uz niži dnevni priljev bolesnika, negoli uz viši. Zato nije dovoljno samo usporiti rast, već treba dovesti i do trajnog i snažnog pada broja novozaraženih, kako bi nadzor nad pandemijom ponovo mogla preuzeti prva linija obrane i sustav testiranja zaraženih i izolacije kontakata. Zadovoljavanje stagniranjem na visokim dnevnim brojevima novozaraženih i priljevom većeg broja bolesnika u bolnice svakoga dana rizična je taktika. U nekoliko se najorganiziranijih država svijeta već pokazalo da im je epidemija u takvim okolnostima izmakla kontroli i opet su morali uvoditi “lockdown”. Primjeri su Izrael, Švicarska, a sada sve više i Njemačka. Zbog navedenih razloga, tijekom svake epidemije, epidemiolozi znaju da mogu samo izgubiti. Ako odrade svoj posao i zaštite stanovništvo od zaraze mjerama prevencije, ljudi će se okrenuti protiv njih, jer će im se činiti da su se morali prilično dugo držati tih mjera bez ikakve potrebe. Ako epidemiolozi, pak, ne odrade svoj posao, ljudi će se također okrenuti protiv njih, jer će vidjeti da je u susjednim zemljama znatno manje zaraženih i umrlih, te da ih njihovi epidemiolozi nisu zaštitili. Što god da epidemiolozi učine tijekom epidemije, ljudi će se okrenuti protiv njih. To je sastavni dio posla.
Epidemiolozi država EU smatraju da je već početkom listopada trebalo početi dodatno postrožavati mjere. Treba, naime, gledati u pokazatelje većeg stupnja pouzdanosti i ne čekati, već vjerovatiu spomenuta načela prevencije. Neki možda sumnjaju u djelotvornost strožih mjera, uključujući i “lockdown”, jer ne razumiju dovoljno da formalno propisane mjere nisu, same po sebi, najvažnije za kontrolu pandemije. Virus ne zna koje su mjere gdje na snazi, već samo nastoji prelaziti s osobe na osobu. Zato je tijekom epidemije važno jedino stvarno, samoinicijativno ponašanje stanovništva. Građani raznih država mogu poštivati propisane mjere u većoj ili manjoj mjeri, a njihovo ponašanje je najvažnije. Kada mnogi ljudi percipiraju rast broja novozaraženih, neki će se sami povlačiti u kuće i izolirati od drugih ljudi. Kada dovoljan broj ljudi to učini samoinicijativno, to će spriječiti daljnje efikasno širenje virusa. Temeljem tog ranog ponašanja, bit će moguće „uhvatiti“ signale naglog pada broja zaraženih i prije no što su Vlade donijele neke formalne mjere. Ovih dana možemo vidjeti da se to zbivalo u dvije najteže pogođene države – Belgiji i Češkoj. Dokazi o samoinicijativnom povlačenju stanovništva u domove mogu se lako pronaći i pratiti u podacima Google Community Mobility. Kretanje ljudi temeeljem signala njihovih pametnih telefona dokumentira se, kao i datumi kada počinju opadati zabava, javni promet, posjeti parkovima, dućanima i boravci na poslu. I podaci za Hrvatsku od 27. listopada ukazivali su da su se ljudi već naveliko počeli povlačiti u svoje domove. Oni koji ove procese nedovoljno razumiju, primijetit će epidemiološki sasvim očekivani pad broja novozaraženih slučajeva, koji može nastupiti i prije formalne primjene mjera poput “lockdown”-a. Protumačit će ga kao “dokaz da lockdown ne djeluje“, ili da je smanjenje broja slučajeva „počelo prije lockdowna“. To, naravno, nije točno, već je spontano ponašanje ljudi, neovisno o donešenim mjerama, uzrok početnom usporavanju rasta epidemijskih valova. No, to još uvijek nije dovoljno, te strožim mjerama treba osigurati i stvaran pad broja novozaraženih. Zato je iznimno važno održavati kvalitetnu dnevnu komunikaciju između Stožera i stanovništva o broju slučajeva kojima zdravstveni sustav pomaže. Ta je povratna sprega upravo najefikasniji način da ljudi sami, svojim ponašanjem, kontroliraju stanje pandemije, dok su mjere zapravo znatno manje važne same po sebi. Dakle, točno kako je i veliki Andrija Štampar govorio: “Važnije je obavještavanje naroda od zakona”.
10. Tijekom proteklih nekoliko mjeseci, u javnom prostoru u Hrvatskoj pojavila su se brojna suprotstavljena mišljenja i predložene su brojne nove hipoteze. Koje su uvjerljivije, a koje manje pouzdane?
Vidio sam već nekoliko puta kako se iznose hipoteze da je pandemija negdje u svijetu usporila zato što je dosegnut tzv. “kolektivni imunitet”. Špekuliralo se da se dovoljan broj ljudi zarazio i stekao imunost, pa se ona više ne može širiti. To, međutim, uz iznimku Manausa u Brazilu i nekoliko manjih naselja u Lombardiji, doista nije izvjesno. U prvom valu su, primjerice, Belgija, Italija, Ujedinjeno Kraljevstvo, Španjolska bili vrlo snažno pogođeni pandemijom. U Belgiji je od COVID-19 već umrlo više od 0,1% ukupnog stanovništva. U tim je zemljama, znanstvenim metodama, jasno pokazano i povećanje ukupnog broja smrti u 2020. u usporedbi s prethodnim godinama. Međutim, i u drugom valu ponovo bilježimo snažan rast pandemije u zemljama EU. Stoga kolektivni imunitet na razini čitave države nigdje neće biti dosegnut brzo. Predstoje nam još mjeseci borbe s pandemijom.
Također, vidio sam i hipoteze da je virus možda “oslabio” tijekom ljetnih mjeseci. Mutiranje ovog virusa jako se pažljivo prati. Postoji velika zabrinutost od njegovih novih mutacija jer sada on zaražava doista velik broj ljudi, a u njima ima prigodu stalno mutirati. Uz to, vidimo da virus uspijeva zaraziti i neke druge vrste, poput kuna koje se uzgajaju radi krzna, pa sada ima priliku mutirati dalje i u velikom broju životinja. Te mutacije mogu dovesti do njegovog bržeg ili sporijeg širenja, kao i većeg ili manjeg stupnja patogenosti, čime može izazvati blažu ili težu kliničku sliku. Virusne mutacije mogu novom koronavirusu omogućiti i izbjegavanje imunog odgovora svog domaćina na čitav niz načina. Mnogi su primijetili da je u prvom valu epidemije broj smrti pratio broj zaraženih, ali tijekom ljeta činilo se da je veći broj smrti izostao kao posljedica zaraze. Razlozi tome su sljedeći: (i) u prvom valu virus je znatno češće zaražavao one najosjetljivije, tj. starije ljude oslabljenog imuniteta, nego tijekom ljeta, kada su se stariji ljudi štitili, a zaražene su bile pretežno mlađe osobe; (ii) u prvom valu, znatno se manje testiralo negoli tijekom ljeta, pa se odnos broja zaraženih i umrlih činio takvim da je znatno manje umrlih nego u prvom valu; (iii) tijekom ljeta, znatno se više nosilo maske i boravilo na otvorenom, a počelo se izbjegavati rukovanje, grljenje i ljubljenje pri pozdravu, pa su zaraženi primali manju dozu virusa kada bi se zarazili, a ta je doza povezana s težinom kasnije kliničke slike; i (iv) zahvaljujući napretku znanosti, liječenje teško oboljelih primjenom raznih kliničkih metoda i lijeka deksametazona umanjilo je broj umrlih među najteže oboljelima. Ukupan zajednički učinak svih tih čimbenika doveo je do umanjenog broja umrlih u odnosu na sve pozitivno testirane u usporedbi s prvim valom. Zato taj odnos nije uputno uspoređivati između prvog i sadašnjeg drugog vala. Međutim, virus sam po sebi nije “oslabio”, on mutira relativno sporo i zadržava svoje osobine, što vidimo i po rastućem broju umrlih u ovom, drugom valu. Također mi se čini pogrešnom porukom pozivati na zaražavanje iz bilo kojeg razloga, bilo stoga što postoje “više ili manje povoljno vrijeme” za zarazu, ili pak stoga što se priželjkuje dosezanje kolektivne imunosti. Naime, prvi problem u takvim hipotezama je što još uvijek nije prošlo dovoljno vremena od početka pandemije da bismo mogli sa sigurnošću znati da će imunitet na ovaj virus nakon preboljevanja biti trajan. Dok to ne budemo znali s dovoljnom sigurnošću, razumnijim se čini odgađati zaražavanje i čekati cjepivo ili lijekove koji će nam vremenom pomoći. Drugi razlog je što se sada sve više istražuje tzv. “long COVID-19”, jer je zamijećeno da manji udio osoba koje prebole zarazu nakon toga još mjesecima pate od neobičnih simptoma. Nije jasno je li uzrok taj što se virus uspijeva “sakriti” imunološkom odgovoru negdje u organizmu, npr. u području tankog crijeva, pa otamo izazivati opetovane napade, ili pak njegovi raspadnuti ostaci mogu i dalje poticati simptome, ili se možda radi o poticanju tzv. autoimunog odgovora, pa su za simptome dugotrajnog COVID-19 odgovorna protutijela koja su počela reagirati s vlastitim stanicama. Te tri hipoteze znanost upravo istražuje. Ove kasne posljedice mogu pogoditi i mlađe i zdrave ljude, te bi vremenom mogle postati zamjetan javno-zdravstveni problem. Sve to ukazuje da je oprez trenutno ipak razumniji od zagovaranja slobodnog širenja.
Vidio sam i hipoteze da možda i nije potrebno toliko testirati, jer je broj novozaraženih ionako znatno veći od onoga kojeg testiramo. Ne bih se složio s takvim razmišljanjima. Za vrijeme širenja epidemijskog vala epidemija se među stanovništvom širi na sličan način kao što raste krošnja nekog drveta, pa iz svake grane izrastu dvije ili tri nove. Ne poduzmemo li ništa, izrast će vrlo velika i gusta krošnja. No, testiranjem i izdvajanjem zaraženih, te izolacijom njihovih kontakata, na neki način stalno “pilimo grane” toj rastućoj krošnji na raznim mjestima, pa će ona u konačnici biti znatno rjeđa i manje razvijena. To je važno shvatiti, svaki napor uložen u pronalaženje zaraženih i njihovo izdvajanje i izoliranje od nezaraženih umanjit će problem. Stoga nikako ne treba odustajati od testiranja i praćenja kontakata, te mjera izolacije. Dapače, taj sustav treba dodatno osnažiti. Pritom, strože mjere trebaju smanjivati brojeve novozaraženih iz dana u dan, s ciljem ponovne uspostave kontrole prvom linijom obrane. Stanovništvo bi trebalo razumjeti i da zadnja linija obrane, a to su respiratori u bolnicama, nije podjednako efikasna u svim okolnostima. Kada je priljev teško bolesnih u bolnice relativno malen, a za svakog se teško bolesnog na respiratoru mogu individualno pobrinuti odmoreni i visokokvalificirani timovi zdravstvenih djelatnika, tada vjerojatnost preživljavanja najtežih slučajeva na respiratoru može doseći i do 60%. Međutim, iskustvo iz bolnica u New Yorku pokazalo je svijetu da kad dođe do neočekivanog naglog porasta broja novozaraženih i preopterećenja zdravstvenog sustava, a posebno jedinica intenzivne skrbi, tada je previše teških slučajeva u odnosu na timove liječnika i sestara. U takvim okolnostima, vjerojatnost preživljenja respiratora može se smanjiti na samo 10%. Važne završne poruke su da u kontroli pandemije nisu najvažnije propisane mjere, već stvarno ponašanje ljudi i pridržavanje tih mjera. Nadalje, ova kriza neće proći tako brzo, štoviše, pred nama u Hrvatskoj, ali i pred cijelom Europskom Unijom, sada stoje najteži tjedni i mjeseci. Stoga mnoge države aktivno prilagođavaju svoje gospodarstvo, zdravstveni i obrazovni sustav novonastaloj situaciji, koristeći sva raspoloživa sredstva za restrukturiranje i prilagodbu, pomoć onima koji su najteže pogođeni, ali i poticanje onih grana gospodarstva koje pokazuju otpornost na ovu krizu. Azijske su zemlje pokazale Europi da se ekonomija, ali i sigurnosna situacija u društvu, najbolje čuva i održava tako da se odlučno kontrolira zdravstvena kriza, te širenje virusa održava pod kontrolom prvim linijama obrane.
Tagovi
