Decembra 2013. godine Savu Pilipoviću dijagnostikovan je metastatski melanom. U to vreme nije bilo lekova i mislio je da je to kraj, tada je imao 42 godine. Njegova doktorka je predložila da ode u Tibingen i prijavi se za učešće u kliničkoj studiji u kojoj su ispitivali neke lekove koji bi možda mogli da pomognu obolelima od melanoma. Otišao je bez mnogo vere, nije mnogo znao o kliničkim studijama. Dočekalo ga je dvoje lekara i dugo i opširno su mu objašnjavali šta podrazumeva klinička studija, koje lekove će primati, kada će biti kontrole, ko snosi troškove studije.
„Meni je ta studija spasla život“, deset godina kasnije kaže Pilipović koji je sada predsednik Udruženja pacijenata obolelih od melanoma.
Upravo iz tog razloga – jer je za nekoga to pitanje života i smrti – ali i zbog brojnih drugih dobrih strana kliničkih studija, neobična je odluka Ministarstva zdravlja da, pritom bez ikakve javne rasprave, donese izmene Pravilnika kojima se u Srbiji zabranjuje izvođenje kliničkih studija u privatnim zdravstvenim ustanovama i onemogućava izvođenje faze I kliničkih studija. Promene uslova za sprovođenje istraživanja u Srbiji, objavljene su u izmenama i dopunama Pravilnika o kliničkim ispitivanjima lekova u humanoj medicini u „Službenom glasniku RS“, (br. 65/2023 od 4. 8. 2023. godine) i posle osam dana su stupile na snagu. Nove izmene Pravilnika kojim je onemogućeno sprovođene studija prve faze (I, Ia i Ib) u Srbiji, a sprovođenje kliničkih studija je ograničeno na zdravstvene ustanove u javnoj svojini, imaće niz negativnih posledica na naš urušen zdravstveni sistem o čemu je Nedeljnik pisao i u prethodnim izdanjima.
Ni u jednoj zemlji Evropske unije ne postoji zabrana sprovođenja prve faze kliničkih ispitivanja. Jer bez kliničkih studija ne bi bilo moguće registrovati nijedan novi lek pošto se kroz ispitivanja utvrđuje njihova efikasnost i bezbednost. Kliničke studije su nešto što je veoma korisno za pacijenta, državu i zdravstvene radnike, ekonomiju zemlje, i „treba ih negovati“, kaže profesor dr Dragan Delić, infektolog-hepatolog, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu i bivši direktor Klinike za infektivne i tropske bolesti, koji je učestvovao kao istraživač u mnogo kliničkih studija u svim njihovim fazama.
„Prvo, dobijaju se novi lekovi koji imaju ogromnu korist za bolesti za koje nema terapije a pacijenti dobijaju besplatnu terapiju. Drugo, dobro je za istraživače jer su kliničke studije vrh humane medicine a zdravstveni radnici imaju priliku da budu deo svetske medicine. Treće, kliničke studije se plaćaju. Sredstva dobijaju lekari, veći deo ide zdravstvenoj ustanovi pa i državi“, objašnjava profesor Delić.
Zato ne vidi argumente koji bi opravdali ukidanje studija u privatnim zdravstvenim ustanovama i izvođenje faze I jer se obično uradi neka analiza kada se menja nešto što je pozitivno za državu, društvo i zdravstveni sistem kao što su kliničke studije. „Ova odluka mi smeta u startu jer ne mogu da se oslonim na neku analizu zbog koje je doneta jedna takva odluka, i to usred avgusta. Ne znamo ko je dao takav predlog, zbog čega i na osnovu kog dokumenta“, napominje profesor Delić.
Kliničke studije su regulisane Helsinškom deklaracijom koja se odnosi na poštovanje principa medicinske etike. Delić objašnjava da su njome pacijenti potpuno zaštićeni a svaki učesnik ima pravo da u svakom momentu izađe iz studije bez potrebe da objašnjava svoje razloge.
Studije su dobre za pacijente zato što dobijaju najbolje lekove, zato što im te lekove daju lekari koji su veoma stručni i, da se ne lažemo, kaže Savo Pilipović, zato što je primanje terapije u kliničkoj studiji mnogo komfornije nego u standardnoj zdravstvenoj zaštiti.
Pacijenti kroz kliničko ispitivanje dobijaju priliku da se besplatno leče terapijom koja bi ukoliko rezultati ispitivanja budu pozitivni mogla da bude ono najefikasnije što medicina može da ponudi u tom trenutku. Svi troškovi jednog kliničkog ispitivanja idu na račun sponzora (obično kompanije koja proizvodi ispitivani lek), pa tako pacijent ne plaća nikakve troškove kontrolnih testova koji se izvode tokom trajanja studije (npr. ispitivanje krvi, rendgen, skener…). Kod onih bolesti kod kojih novi lek značajno utiče na preživljavanje, ukoliko rezultat studije bude pozitivan, pacijent nastavlja da besplatno dobija lek i po završetku ispitivanja, sve dok taj lek ne postane dostupan kroz pozitivnu listu u zemlji u kojoj pacijent živi. Ovo je posebno važno u zemlji kao što je naša, gde je dostupnost inovativnih lekova izuzetno niska.
Pacijenti koji učestvuju u kliničkom ispitivanju smanjuju teret troškova zdravstvenog osiguranja jer se leče o trošku sponzora. Zahvaljujući tome što dobijaju najefikasniju postojeću terapiju, ishodi lečenja se poboljšavaju, negde se produžava život ili poboljšava kvalitet života dovoljno da ovakvi pacijenti ne moraju u invalidsku penziju a neko drugi iz porodice ne mora da prestane da radi da bi takvog pacijenta negovao, što ima uticaja na ekonomsku moć zemlje.
Zato je zabrana kliničkih studija u privatnim klinikama i faze I istraživanja još jedna propuštena prilika za naše zdravstvo imajući u vidu da je dostupnost inovativnih lekova u Republici Srbiji najmanja u Evropi, prema podacima najnovijeg istraživanja koje je sprovela Evropska federacija farmaceutske industrije i nacionalnih asocijacija (EFPIA). Srbija je po svim parametrima najgora u EU kada su u pitanju inovativni lekovi i beleži se jedan negativan trend, i dok u ostalim zemljama broj novih lekova raste, kod nas ne raste, niti stagnira, već opada. Osiguranicima u Hrvatskoj dostupno je tri puta više lekova, u Rumuniji tri i po puta više, a u Bugarskoj čak četiri puta više inovativnih lekova nego u Srbiji. Razlog leži u najmanjem ulaganju u lekove u našoj zemlji bilo da posmatramo po glavi stanovnika ili kao procenat ukupnih državnih troškova za zdravstvo. Sa 112 evra po glavi stanovnika daleko smo od Bosne i Hercegovine (161 EUR), Bugarske (180 EUR), Hrvatske (223 EUR).
„Mi imamo samo 8% inovativnih lekova i veoma zaostajemo u tom pogledu. A to se plaća životom i tu nema dileme. Naši bolesnici su uskraćeni za kvalitetnu terapiju inovativnim lekovima. Da makar pratimo Bugarsku“, napominje profesor Delić.
U 2021. godini Srbija je zauzela drugo mesto na svetu po stopi smrtnosti. Ognjen Radonjić, profesor Filozofskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, i Ivan Ostojić, jedan od najvećih svetskih stručnjaka za ekonomiju, tehnologiju i inovacije i bivši partner Mekinzija, u tekstu „Armagedon srpskog zdravstva“ preciznije su procenili stanje zdravstva u Srbiji odgovarajući zašto se ne lečimo kao u Evropi, kao i uzroke toliko visoke smrtnosti naših građana.
Uvođenjem novih ograničenja za kliničke studije ukida se još jedna i za nekoga jedina mogućnost lečenja. Na osnovu javno dostupnih podataka Agencije za lekove i medicinska sredstva, u našoj zemlji je trenutno u toku 315 kliničkih studija sponzorisanih od oko 150 različitih sponzora, a najveći broj kliničkih studija sponzorišu inovativne farmaceutske kompanije koje posluju u našoj zemlji. Broj studija kod nas ne samo da ne raste već i opada. U periodu od 1999. do 2022, prema podacima Svetske zdravstvene organizacije za poslednje 23 godine, u Srbiji je obavljeno (neke su i dalje u toku) 2.946 kliničkih studija. U poređenju sa drugim zemljama našeg regiona, vidimo da se u Srbiji sprovodi najmanji broj kliničkih studija. Bugarska ima dva puta više kliničkih studija od Srbije (5.903), Grčka 4,2 puta više (7.189), Rumunija 1,9 puta više (5.650), a Mađarska 3,9 puta više studija od Srbije (11.494).
Da Srbija nazaduje po broju kliničkih studija u odnosu na druge zemlje u regionu pokazuje i EU registar kliničkih studija koji prati i studije zemalja koje nisu članice EU i u čijoj se bazi nalazi 43.661 studija. Prema ovoj bazi, u Srbiji se beleži 1.307 (+3 pedijatrijske) kliničkih studija, u Bugarskoj 2.719 (+4 pedijatrijske), u Rumuniji 2.295 (+3 pedijatrijske), a u Mađarskoj 5.603 (+4 pedijatrijske) kliničke studije.
To pokazuje ogromnu razliku u prepoznavanju potencijala kliničkih studija, nezavisno od veličine zemlje, odnosno da i manje zemlje, kao što je naša, mogu biti mnogo uspešnije u privlačenju kliničkih studija nego veće zemlje kao što je recimo Rumunija.
Pilipović naglašava da u našem društvu postoji ideja da su to nekakvi neozbiljni eksperimenti, a veoma često je slušao podsmešljive komentare o tome kako smo pokusni kunići.
„To uopšte nije tako. Kliničke studije su jedna jako ozbiljna stvar, veoma rizična, razume se, postoji mogućnost da pacijent umre koristeći lekove koji se ispituju u studiji, ali to mu se veoma jasno predočava kada daje saglasnost.“
Osim što rizik postoji i prilikom primene terapije van kliničkog istraživanja, kliničke studije su upravo i dizajnirane tako da se ispoljavanje bilo kakvog negativnog efekta na vreme primeti i u skladu s protokolom reaguje u korist pacijenta kako bi se bilo kakav rizik što više umanjio. Kroz klinička istraživanja se zato najpreciznije beleže i neželjena dejstva koja se prilikom primene određenog leka javljaju.
Pre nego što se uopšte započne sa kliničkim ispitivanjem nekog leka, neophodno je obaviti laboratorijska testiranja, što uključuje i testiranje na barem dve vrste laboratorijskih životinja. Tek kada se u laboratoriji dobiju zadovoljavajući rezultati u pogledu farmakološko-toksičnih ispitivanja, prelazi se na kliničko ispitivanje lekova na ljudima.
Postoje četiri faze kliničkog ispitivanja lekova. U prvoj fazi (faza I) novi lek se ispituje na zdravim dobrovoljcima, a cilj je da se potvrdi da li je ispitivani lek, za koji već postoje dokazi u laboratorijskim uslovima, bezbedan i za primenu kod ljudi – najjednostavnije rečeno pre svega se proučava kako lek deluje na organizam i kako organizam deluje na lek. U ovoj fazi učestvuje mali broj ispitanika (nekoliko desetina) koji dobijaju malu dozu leka a zatim se pažljivo prate potencijalna neželjena dejstva. Ukoliko ih nema, ili su blaga, doza leka se polako podiže sve dok ne dosegne onu jačinu za koju se kroz laboratorijska testiranja pretpostavlja da će biti korišćena u lečenju.
Faza I sa sobom nosi potencijalno najveći rizik za učesnike i zbog toga se obično regrutuju zdravi dobrovoljci koji dobijaju finansijsku nadoknadu za učešće u studiji (u Americi, taj iznos može biti nekoliko hiljada dolara po učesniku). Jedini izuzetak od ovog pravila su oboljenja kod kojih je smrtnost izuzetno visoka – najčešće maligne bolesti – gde pojedini oboleli kod kojih su iscrpljene sve druge mogućnosti lečenja mogu da se pojave kao učesnici u fazi I jer se kod njih smatra da potencijalna korist od lečenja nadmašuje potencijalni rizik od primene do tada neispitanog leka.
Kao neko ko je učestvovao u svim fazama kliničkih istraživanja profesor Delić naglašava da ne razume koji su razlozi da se ukine faza I istraživanja.
„Radio sam faze I istraživanja i znam koliko donosi odgovornosti i ozbiljnosti. Sve je regulisano zakonom. Imam pozitivna iskustva sa kliničkim istraživanjima, sve je uvek proticalo u najboljem redu, ali znam i da se najboljim istraživačima može desiti problem. Voleo bih da vidim analizu zbog čega faza I u Srbiji ne može da se sprovodi. Ne odbacujem tu mogućnost jer znam koliku ozbiljnost nosi faza I kliničkih studija, ali voleo bih da vidim na osnovu čega i kog elaborata – to bi možda pobilo moj stav“, objašnjava profesor Delić.
U našem društvu veoma teško pacijenti dolaze u priliku da učestvuju u kliničkim studijama. Razloga je više, dodaje Pilipović, mali smo, zakonska i podzakonska regulativa su često komplikovane i vrlo često čuje kako se u Srbiji da odobrenje za kliničku studiju kada je ona u Nemačkoj već završena. To, naravno, destimuliše sponzore, koji se okreću društvima u kojima je lakše dobiti odobrenje za sprovođenje studije.
„Najnoviji pravilnik je još jedan kamen u cipeli, jer dozvoljava sprovođenje studija samo državnim bolnicama. Smatram da to nije dobro, kao pravnik sa višedecenijskim iskustvom sasvim sam siguran da nije u skladu sa Ustavom Republike Srbije, i nema sumnje da će dodatno otežati pristup srpskih pacijenata studijama“, kaže Pilipović.
Ono što naše društvo ne želi da razume, iz razloga koji su njemu nepoznati, jeste da su kliničke studije dobre i za državu, jer lekari brže napreduju a sredstva zdravstvenog fonda se čuvaju jer studije finansiraju sponzori a ne država. „Jedna Nemačka ima sve lekove za melanom, pa ipak ima veliki broj kliničkih studija. Svako poređenje sa Srbijom je besmisleno“, kaže Pilipović.
Kroz učešće u multicentričnoj, internacionalnoj studiji, zdravstveni radnici imaju priliku da budu direktno uključeni u najznačajnije proboje u medicini, da se povežu sa najvećim svetskim kliničkim centrima i nekim od najviše citiranih naučnika. Na drugoj strani, učešće u kliničkom ispitivanju donosi i značajan finansijski priliv, što takođe nije zanemarljivo u zemlji kao što je naša. Polovina budžeta kliničke studije se isplaćuje zdravstvenoj ustanovi (drugu polovinu dele istraživači, odnosno zdravstveni radnici), što u našim uslovima predstavlja značajan dodatni izvor prihoda.
Učešćem u kliničkom ispitivanju značajno se popunjava budžet kliničkih centara a zdravstveni radnici zahvaljujući zaradi iz kliničkih ispitivanja ne moraju da napuste državnu službu zbog niskih plata i prelaze u privatne prakse, ili napuštaju zemlju.
Same kliničke studije doprinose ekonomiji i tako što upošljavaju i dodatne ljude i službe – od organizacija koje sprovode klinička istraživanja (tzv. CRO), preko službi zaduženih za transport i skladištenje lekova i medicinskih materijala, kurirskih službi itd. Zatim je tu uticaj na tehnološki razvoj jedne zemlje, kroz stimulaciju ovakve naučnoistraživačke delatnosti i razvoja inovativnih tehnologija itd.
Kliničke studije ne samo da imaju direktan koristan uticaj na ekonomiju jedne zemlje, već i nemerljiv indirektan uticaj jer se prisustvo sponzora u jednoj zemlji i broj aktivnih kliničkih studija razmatraju prilikom donošenja odluka o investiranju na neko tržište. Nova ograničenja mogu da dovedu do eliminacije Srbije kao zemlje za sprovođenje kliničkih istraživanja u svim fazama (ne samo u fazi jedan).
„I na kraju, uz sav rizik da naljutim one koje ne valja ljutiti, moram da kažem da se naše društvo prema privatnom zdravstvu često odnosi maćehinski. Moj je stav da moramo da napravimo zdravu komunikaciju između dva zdravstvena sistema i da bi od toga svi imali koristi, a na prvom mestu pacijenti“, dodaje Pilipović.
Odluka da se privatnim klinikama zabrani učešće u kliničkim studijama je, prema Deliću, diskriminatorska i bez stručnog pokrića. „To nije fer. Poenta je da što se što više zdravstvenih centara uključi u kliničke studije.“
Osnovni zdravstveni pokazatelji u Republici Srbiji nisu dobri. U prilog tome govori i podatak o opštoj smrtnosti u 2019. godini koji iznosi 14,6 na hiljadu stanovnika, dok je evropski prosek iste godine bio 10,8. To praktično znači da u našoj zemlji svake godine umire 25.000 ljudi više nego što bi moralo da umire ako bi smrtnost bila na nivou prosečnosti Evrope. Na ovaj broj utiču razni faktori o kojima je bilo reči u prethodnim tekstovima, a on se može popraviti kroz bolju dijagnostiku, kroz prevenciju, bolji skrining… Ali pojedinačna intervencija koja najviše utiče na pad smrtnosti i produženje i bolji kvalitet života jesu inovativni lekovi kojih nema bez kliničkih studija. Zato je najnovija odluka o ukidanju kliničkih studija još jedan korak na putu propasti našeg zdravstva i zdravlja.
Tagovi
